오타모반 레이저치료 보험금 전부 승소
울산지법 "과잉진료 아냐" 판결
이번 판결은 소아 환자의 특성을 고려한 저출력 레이저 반복 치료의 정당성을 법적으로 명확히 인정했다는 데 중대한 의미가 있습니다. 오타모반 등 선천성 기형 질환으로 장기간 치료를 받는 환자들에게 중요한 판단 기준이 될 전망입니다.
사건 개요
원고 정 모 씨의 어머니는 2015년 11월경 자녀가 출생하기 전 케이비손해보험(피고 보험사)과 사이에 정 씨를 피보험자로 하는 이른바 태아보험을 체결했습니다. 해당 보험계약에는 선천이상 수술비(1회당 150만 원 보장, 혀유착 제외) 및 질병통원 실손의료비 보장 내용이 포함되어 있었습니다. 정 씨는 출생 시부터 오른쪽 얼굴 부위에 검정색·회색·푸른색 반점이 있어 선천성 비신생물성 모반(오타모반, 질병분류기호 Q82.5) 진단을 받았으며, 이는 보험계약에서 보장하는 선천이상 질병에 해당합니다.
정 씨는 질환 치료를 위해 2023년 2월부터 6월까지 19회 레이저 치료를 받고 보험사로부터 약 2,956만여 원의 보험금을 수령했습니다. 그러나 2023년 7월부터 2024년 7월까지 추가로 진행된 24회의 레이저 치료 중 21회분에 대하여 보험금 지급을 청구하자, 보험사는 통상적인 치료 횟수를 초과한 것임을 이유로 지급을 거절하였고 미지급된 수술비와 실손의료비의 합계액은 37,520,742원에 달했습니다.
쟁점 정리
▷ 소아 오타모반 환자에 대한 43회 레이저 시술이 선천이상 치료를 직접적인 목적으로 한 치료에 해당하는지 여부
▷ 의학 문헌 등에 보고된 최다 치료 횟수(예: 32회)를 근거로 초과분에 대한 치료 필요성을 부인할 수 있는지 여부
▷ 소아 환자의 통증 및 부작용 감소를 목적으로 한 저출력 레이저 사용이 전체 치료 횟수 증가에 미치는 정당성 인정 여부
보험계약자 측 주장
정 씨 측은 오타모반 레이저 치료 횟수와 간격은 환자의 나이, 병변 양상, 치료 반응, 사용 레이저 종류 등에 따라 다양하게 달라질 수 있다고 주장했습니다. 특히 소아 환자인 정 씨의 경우 통증과 반흔(흉터), 색소이상 같은 부작용을 줄이기 위해 저출력 레이저를 반복 사용하는 것이 의학적으로 더 적절하다고 강조했습니다. 이에 따라 시행된 43회의 시술은 통상의 치료 범위 내에 있는 정당한 의료행위이며, 미지급 수술 역시 보험계약에서 보장하는 치료에 해당한다고 주장했습니다.
보험사 주장
피고 보험사는 추가로 청구된 레이저 치료가 의학적 적정 범위를 초과하는 과잉치료에 해당한다며 보험금 지급의무를 부담하지 않는다고 반박했습니다. 나아가 법원 감정인이 "오타모반 치료를 위해 6~32회까지 다양한 보고가 존재한다"는 의견을 낸 점을 근거로 제시하며, 설령 일부 치료의 필요성이 인정된다고 하더라도 원고의 전체 치료 중 32회를 초과하는 시술 부분은 치료의 필요성이 인정되지 않는다(보장 대상에서 제외되어야 한다)고 주장했습니다.
법원의 판단
울산지법 민사15단독(이현일 판사, 이하 '법원')은 정 모 씨가 케이비손해보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 피고 보험사의 면책 주장을 모두 배척하고 원고승소 판결했다고 밝혔습니다.1)
법원은 정 씨가 받은 43회 전부의 레이저 시술이 선천이상에 대한 치료를 직접적인 목적으로 한 것으로서 치료 필요성이 인정된다고 판단했습니다. 양산부산대학교병원장에 대한 진료기록감정 결과를 적극적으로 인용하여 소아 환자의 피부 특성을 고려할 때 저출력 레이저 시술이 타당하다고 봤습니다. 감정 결과에 따르면, 오타모반 시술 횟수는 환자와 병변의 특성마다 다를 수밖에 없고, 특히 소아의 경우 통증과 반흔색소 이상 같은 부작용을 최소화하기 위해 저출력 레이저를 사용하는 것이 일반적입니다. 환자가 통증을 호소하거나 시술자가 물집 등을 예방하기 위해 1회 시술 시 레이저 반복 조사 횟수를 줄일 경우 전체적인 시술 횟수는 자연스럽게 증가하게 됩니다. 법원은 정 씨의 진단 및 시술 방법에 아무런 문제가 없다고 판단했습니다.
법원은 또한 '최대 32회 보고'를 근거로 한 보험사의 주장도 일축했습니다. 감정서에 기재된 일부 문구에도 불구하고, 감정인의 종합적인 소견은 정 씨에게 이루어진 전체 시술이 모두 해당 상병 치료에 필요했다는 취지임이 명백하므로, 단순히 문헌상의 횟수 보고를 절대적 제한 기준으로 해석할 수 없다고 명확히 판시했습니다.
임용수 보험전문변호사 해설
이 사례는 소아 피부 질환의 실손의료비 및 수술비 청구와 관련하여 빈번하게 발생하는 보험 분쟁의 대표적인 유형입니다. 선천성 화염상모반, 혈관종, 오타모반과 같이 유아기부터 장기간 지속적인 관리가 필요한 피부 질환의 경우, 보험사들은 일정 횟수(통상 10~20회) 이상 청구가 누적되면 '미용 목적의 과잉 진료'라는 명목으로 보험금 지급을 중단하는 경향이 짙습니다.
이번 울산지방법원 판결은 성인과 구별되는 소아 환자의 임상적 특수성을 정확히 이해하고 법리에 반영했다는 점에서 가치가 높습니다. 소아의 연약한 피부와 통증 민감도를 고려한 '저출력 다회차 레이저 시술'이 합리적인 의학적 처치임을 인정함으로써, 획일화된 횟수 기준만으로 보장을 제한하려는 보험사의 실무 관행에 제동을 걸었습니다.
유사한 분쟁 상황에 직면한 보험소비자가 갖추어야 할 가장 중요한 입증 자료는 주치의의 치밀한 진단서 및 의사 소견서입니다. 소견서의 내용은 단순한 수술 확인에 국한하지 않고, 환자의 구체적인 연령, 병변의 깊이, 선택한 레이저의 종류와 해당 기기가 소아에게 미치는 안정성, 1회당 강도를 낮출 수밖에 없는 의학적 사유가 매우 상세히 기재되어야 합니다. 보험금 청구 전 단계부터 이러한 소견을 첨부하여 분쟁 소지를 줄이는 방안이 유리합니다.
소송으로 이어질 경우, 재판 과정에서 진행되는 진료기록감정 절차가 판결의 향방을 가릅니다. 감정 사항을 수립할 때에는 피부과 전문의인 감정의가 환자의 개별적 상태와 교과서적인 소아 피부과학 지침을 온전히 대조하여 판단할 수 있도록 질문 문항을 정교하게 다듬어야 합니다. 상대방이 특정 의학 논문을 내세워 횟수 제한을 주장할 때에는 환자에게 적용된 기법의 특수성을 지지하는 다른 유력한 학회 자료를 발굴하여 반박하는 능동적인 대처가 요구됩니다.
유사한 분쟁은 사실관계와 약관에 따라 결론이 달라질 수 있으므로, 구체적인 사안에 대한 검토가 필요합니다.
1) 피고 보험사인 케이비손해보험의 항소 포기로 1심 판결이 2026년 4월 18일 그대로 확정되었습니다.
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