단순 두통인 줄 알았는데… 보험사가 거부한 '뇌출혈 진단비' 받아낸 비결
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| "해면상혈관종, 뇌출혈 진단비 지급" 판결 |
사건 개요
원고(피보험자 정 모 씨)는 2018년부터 2022년 사이 피고(삼성화재)와 뇌출혈 진단비, 뇌졸중 진단비 등이 포함된 5건의 보험계약을 체결했습니다. 정 씨는 2022년 8월경 잦은 두통을 느껴 병원을 찾았고, MRI 검사 결과 담당 의사로부터 '대뇌혈관의 기타 기형(Q28.3)'과 '상세불명 대뇌반구의 뇌내출혈(I61.2)'로 최종 진단을 받았습니다.
정 씨가 이를 근거로 보험금을 청구하자, 삼성화재는 2024년 1월경 "정 씨의 경우 기존 해면상 기형 병변 내의 아급성 출혈 소견으로, 이는 한국표준질병사인분류 지침상 별도의 뇌출혈 코드를 부여할 수 없어 뇌내출혈(I61.2)에 해당하지 않는다"며 보험금 지급을 거절했습니다.
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| 해면상혈관종으로 인한 뇌내출혈 소견 (AI 생성 이미지) |
주된 쟁점
이번 사건의 주된 쟁점은 다음과 같습니다.
질병분류의 적정성: 해면상혈관종(기형) 내부에서 발생한 출혈에 대해, 기형 코드(Q28.3) 외에 별도로 '뇌내출혈(I61)' 코드를 부여하는 것이 타당한가?
약관의 해석 원칙: 만약 질병분류코드 부여 기준이 의학적으로 명확하지 않다면, 이를 누구에게 유리하게 해석해야 하는가? (작성자 불이익의 원칙 적용 여부)
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| 뇌내출혈(I61) 보험금 지급 vs 기형(Q28.3) 보험금 면책 (AI 생성 이미지) |
보험사 주장
삼성화재 측은 한국표준질병사인분류(KCD)의 코딩 지침을 근거로 강력히 면책을 주장했습니다.
코딩 지침 준수: KCD 지침에 따르면 신생물(종양) 부위에 발생한 출혈은 신생물의 한 증상으로 보아 별도의 출혈 코드를 부여하지 않는다.
단일 코드 적용: 정 씨의 질병은 해면상 기형(Q28.3) 병변 내의 출혈이므로, 뇌출혈(I61) 코드를 별도로 부여할 수 없다.
설명의무 대상 아님: 이는 질병분류체계의 문제일 뿐 약관의 명시·설명의무 대상이 아니므로, 약관을 원고에게 유리하게 해석할 이유가 없다.
법원의 판단
서울중앙지법 민사206단독 윤양지 판사(이하 '법원')는 정 씨가 삼성화재를 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고승소 판결했다고 밝혔습니다.1) 법원은 다음과 같은 논리적 단계를 거쳐 1억 4,210만 원의 보험금을 지급하라고 판결했습니다.
가. 의학적 견해의 불일치 확인
법원의 감정의(의료자문)는 "해면혈관종에서 발생한 출혈에 대해 뇌출혈 코드를 추가로 부여할 수 있는지에 관하여 의학계에서 공식적으로 발표한 별도의 입장은 없고, 담당의사 개인별로 의견이 다를 가능성이 있다"고 회신했습니다. 주치의 또한 "의학계에 통일된 의견이 없다"고 진술했습니다.
나. 주치의 진단의 합리성 인정
감정의는 비록 WHO의 뇌졸중 정의(갑작스런 신경학적 결손)와는 다소 거리가 있을 수 있으나, 정 씨가 잦은 두통을 호소했고 영상 검사에서 아급성기 뇌출혈이 확인되었으므로, 주치의가 이를 뇌출혈로 판단하고 코드를 부여한 것은 합리적일 수 있다는 의견을 제시했습니다. 법원도 정 씨의 두통 치료 이력 등을 볼 때 주치의의 진단이 합리성을 결여했다고 보기 어렵다고 판단했습니다.
다. '작성자 불이익의 원칙' 적용
법원은 결론을 약관 해석의 법리로 매듭지었습니다.
"약관에서 정하는 '뇌출혈의 정의'에 의하더라도, 해면혈관종에서 발생한 출혈에 대하여 별도의 뇌내출혈 질병코드를 부여할 수 있는지 여부가 명백하지 않다. 이는 '약관의 뜻이 명백하지 않은 경우'에 해당하므로, 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항에 따라 정 씨에게 유리하게(작성자 불이익 원칙) 해석하여 '뇌출혈'에 해당한다고 봄이 타당하다."
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| '작성자 불이익의 원칙' (AI 생성 이미지) |
임용수 보험전문변호사 해설 및 조언
해면상혈관종(Cavernous Hemangioma 또는 Cavernous Angioma)은 혈관기형의 일종으로, 벌집 모양의 모세혈관 덩어리입니다. 이 병변은 특성상 내부에서 미세한 출혈을 반복적으로 일으키는데, 보험사들은 이를 두고 "진정한 의미의 뇌출혈(I61)이 아니라 혈관 기형(Q28.3)의 증상일 뿐"이라며 보험금 지급을 거절하는 단골 소재로 삼고 있습니다.
이번 판결과 유사 사례를 분석해 볼 때, 보험 가입자들은 다음 사항을 유의해야 합니다.
1) '코드의 모호성'이 승패의 열쇠
보험사는 KCD 지침(신생물 내 출혈은 별도 코드 없음)을 근거로 들지만, 법원은 해면상혈관종이 엄밀히 말해 '신생물(암)'과 완전히 동일하게 적용될 수 있는지, 그리고 출혈에 대해 별도 코드를 부여하면 안 된다는 명확한 규정이 있는지에 대해 의학적 이견이 있다는 점에 주목했습니다. 즉 의학적으로 '모호하다'는 사실 자체가 법적으로는 피보험자에게 유리한 근거가 됩니다. 약관이 불명확할 때는 보험사가 그 불이익을 감수해야 한다는 '작성자 불이익의 원칙'이 강력하게 작동하기 때문입니다.
2) 주치의의 확정 진단과 증상의 입증
이번 사건에서 정 씨가 승소할 수 있었던 중요한 요인 중 하나는 '임상적 증상(두통)'과 '주치의의 명확한 진단'이었습니다.
단순히 건강검진에서 우연히 발견된 무증상 해면상혈관종은 분쟁에서 불리할 수 있습니다. 하지만 이 사례처럼 환자가 "한 달에 7번 정도 두통이 있다"고 호소했고, 영상 검사상 출혈(Hemorrhage) 소견이 명확하며, 주치의가 이를 근거로 소신 있게 I61 코드를 부여했다면 승산이 매우 높아집니다.
3) 진료기록 감정 대응 전략
재판 과정에서 진행되는 진료기록 감정은 양날의 검입니다. 이번 판결의 감정의는 "WHO의 뇌졸중 정의(급격한 신경학적 장애)에는 부합하지 않는다"는 불리한 소견을 내기도 했습니다. 그러나 법원은 "주치의의 판단이 합리적일 수 있다"는 감정의의 후단 의견과 법리적 해석(약관의 모호성)을 통해 이를 보험금 지급 대상인 뇌출혈로 인정했습니다.
따라서 소송 전 단계에서부터 주치의 소견서, 뇌 영상 판독지(Hemorrhage 기재 여부) 등을 철저히 확보하고, 보험사의 의료자문에 섣불리 동의하기보다 보험전문변호사의 조력을 받아 대응하는 것이 안전합니다.
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| 임용수 보험전문변호사의 해설 및 법률 조언 (AI 생성 이미지) |
결론
해면상혈관종에 의한 출혈이라도, 약관과 질병분류체계가 명확하지 않다면 그 모호함의 불이익은 보험계약자가 아닌 '보험사'에게 돌아가야 합니다.
유사한 분쟁은 사실관계와 약관에 따라 결론이 달라질 수 있으므로, 구체적인 사안에 대한 검토가 필요합니다.
1) 삼성화재의 항소 포기로 1심 판결이 그대로 확정됐습니다.
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