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| "점액유두상 뇌실막세포종, 암 진단비 지급 판결" |
보험사는 병리과 의사의 진단을 고집하며 지급을 거절했지만, 법원은 주치의의 '악성 암(C코드)' 진단 손을 들어주었습니다. 척수 종양으로 보험금 분쟁을 겪고 있다면 이 글이 결정적인 해답이 될 것입니다. 임용수 보험전문변호사가 핵심 논리를 정리해 드립니다.
점액유두상 뇌실막세포종, '경계성' 아닌 '악성 암' 인정... 보험금 지급 판결
사건 개요: D코드와 C코드 사이의 줄다리기
원고(양 모 씨)는 2021년 6월, 대소변 장애 증상으로 병원을 찾았다가 척수에 종양이 발견되어 제거 수술을 받았습니다.
▶ 조직검사 결과: 병리과 전문의는 양 씨의 종양을 '점액유두상 뇌실막세포종(Myxopapillary ependymoma, WHO grade 2)'으로 진단했습니다. 이 질병은 통상적으로 한국표준질병사인분류상 '불확실한 성격의 신생물(D43.4)'로 분류됩니다.
▶ 임상 의사의 진단: 그러나 수술을 집도한 서울대병원 신경외과 주치의는 이 종양의 재발 위험성과 악성도를 고려해 '척수 악성신생물(C72.0)' 즉 '암'으로 최종 진단했습니다.
▶ 보험금 청구: 양 씨를 이를 근거로 암 진단금과 고액치료비 암 진단금을 청구했으나, 보험사는 이를 거절했습니다.
보험사 주장: "병리학적으로 암이 아니다"
보험사(피고 엠지손해보험)는 조직검사 결과에 주목했습니다. 보험사의 논리는 다음과 같습니다.
▶ 코드의 원칙: 조직검사 결과인 '점액유두상 뇌실막세포종'은 한국표준질병사인분류상 질병코드 D43.4에 해당한다.
▶ 행동양식 분류: D43.4는 악성이 아닌 '양성신생물'에 불과하므로, 약관상 '암'이나 '고액치료비암'에 해당하지 않는다.
▶ 진단의 오류: 임상의사가 C72.0으로 진단했다 하더라도, 이는 병리 전문의의 소견(진단)과 다르므로 "약관이 요구하는 암 진단확정"으로 볼 수 없다.
법원의 판단: "최신 WHO 기준과 임상 소견이 우선한다"
법원(서울중앙지법)은 보험사의 주장을 배척하고, 양 씨에게 보험금 8,740만 원과 지연이자를 지급하라고 판결했습니다. 핵심 논리는 다음과 같습니다.
1. 질병분류의 유연성('D코드=비악성'이 절대 기준은 아니다): 한국표준질병사인분류(KCD)의 행동양식 분류번호는 고정불변이 아니며, 적합한 '다른 보고자료'가 있다면 변경될 수 있다.
2. WHO 등급 상향 반영: 과거에는 이 종양이 WHO 1등급(양성/경계성)으로 분류되었으나, 2021년 WHO 중추신경계 종양 분류(5판)부터는 임상 경과와 재발률이 높은 점을 반영해 WHO 2등급(악성 가능성)으로 상향 조정되었다.
3. 실질적 악성: 주치의(담당 의사)는 이 종양의 높은 재발률과 전이 가능성을 고려해 방사선 치료까지 시행했습니다. 법원은 이를 토대로 C72.0 진단이 "다른 보고자료"에 해당하고, 그 결과 약관상 암 및 고액치료비암의 진단확정도 인정된다고 판단했습니다.
결국 법원은 병리 조직학적 코드보다 환자의 예후와 최신 의학 기준에 입각한 임상의사의 판단을 더 중요하게 본 것입니다.
보험소송닷컴ㅣ임용수 보험전문변호사의 해설
이 판결은 뇌·척수 종양 보험금 분쟁에서 매우 중요한 의미를 갖는 사례입니다.
첫째, '병리 코드 절대주의'를 깬 판결입니다. 보험사는 관행적으로 "병리과 의사가 D코드로 보면 무조건 경계성 종양"이라고 주장하며 암 진단금 지급을 거절해왔습니다. 그러나 법원은 병리 검사 결과뿐만 아니라, 최신 WHO 분류 기준의 변경(Grade 1 → Grade 2)과 환자의 실제 치료 과정(방사선 치료 등), ICD-O 행태코드(9391/3), 임상경과(재발 및 전이 가능성)을 종합적으로 고려해야 한다고 명확히 밝혔습니다.
둘째, '점액유두상 뇌실막세포종' 환자들에게 희소식입니다. 이 질병은 과거 양성이나 경계성으로 취급받아 소액의 보험금만 받는 경우가 많았습니다. 하지만 이번 판결에서 확인된 것처럼, 2021년 개정된 WHO 가이드라인에 따르면 이 종양은 악성(Malignant)과 유사한 임상 경과를 보일 수 있어 '암'으로 인정받을 법적 근거가 강력해졌습니다.
셋째, 전문가의 조력이 필수적입니다. 개인이 보험사를 상대로 "WHO 기준이 바뀌었으니 암이다"라고 주장하기는 쉽지 않습니다. 진료기록 감정, 주치의의 소견 확보, 최신 의학 논문 제시는 법률적 전문성이 필요한 영역입니다. 만약 보험사가 '자문 병원 소견'을 근거로 D코드를 주장하며 보험금을 삭감하려 한다면, 즉시 보험전문 변호사와 상담하여 정당한 권리를 찾으시길 바랍니다.
유사한 분쟁은 사실관계와 약관에 따라 결론이 달라질 수 있으므로, 구체적인 사안에 대한 검토가 필요합니다.
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