갑상선 불확실한 악성 잠재성 소포성 종양(D44.0), 일반암진단비 인정
사건 개요
하 씨(원고)는 2004년 12월 미래에셋생명보험(피고 보험사)과 사이에 암보험 계약을 체결했습니다. 이 보험계약 약관에 의하면 피고 보험사는 피보험자가 암 진단 시 8,000만 원을, 경계성 종양 진단 시 600만 원의 보험금을 각각 지급하도록 되어 있으며, 약관상 '암'의 정의는 제4차 개정 한국표준질병사인분류(KCD-4)를 기준으로 합니다.
원고는 2023년 4월 11일 서울대학교병원에 입원하여 다음 날 갑상선 우엽 절제술을 받았습니다. 수술 후 시행된 조직 검사 결과, 제8차 한국표준질병사인분류(KCD-8)에 따른 '불확실한 악성 잠재성 소포성 종양(Follicular tumour of uncertain malignant potential, D44.0)' 진단을 받았습니다. 이 진단명은 KCD-8에서 새롭게 추가된 분류로서, 양성(M8330/0)과 악성(M8330/3) 사이에 위치하는 비정형적 유형입니다.
이후 원고는 2023년 6월 9일 피고 보험사에 갑상선 암 진단급여금 8,000만 원을 청구했습니다. 그러나 피고 보험사는 해당 종양이 KCD-4 기준으로 악성 신생물인 '여포상 선암종(M8330/3, C73)'이 아니라 양성 신생물인 '여포상 선종(M8330/0, D34)'에 해당한다고 판단하여, 경계성 종양 진단급여금 600만 원만을 지급했습니다. 이에 원고는 차액 7,400만 원의 지급을 구하는 보험금 청구 소송을 제기했습니다.
쟁점 정리
- 원고의 갑상선 종양이 보험약관상 암 진단급여금 지급 대상인 악성 신생물(M8330/3 여포상 선암종, C73)에 해당하는지, 경계성 종양 진단급여금 지급 대상(M8330/0 여포상 선종, D34)에 해당하는지 여부
- KCD-4에는 존재하지 않고 KCD-8에서 신설된 '불확실한 악성 잠재성 소포성 종양(D44.0)' 진단을 받은 경우, 보험약관이 정한 KCD-4 기준에 따라 양성과 악성 중 어느 쪽으로 분류해야 하는지 여부
- 법원 감정촉탁 결과에 나타난 종양피막 침윤 소견의 의미와 증거 가치
보험계약자 측 주장
원고 측은 조직 검사에서 종양피막의 침윤이 관찰되는 점에 비추어, 해당 종양은 양성 신생물이 아닌 악성 신생물에 해당한다고 주장했습니다. KCD-4 기준에 따르면 갑상선 소포성 신생물은 양성인 여포상 선종(M8330/0)과 악성인 여포상 선암종(M8330/3) 두 가지로만 구분되므로, 양성에 해당하지 않는 이상 악성으로 분류해야 하며, 따라서 암 진단급여금 8,000만 원 전액이 지급되어야 한다는 것이 원고의 입장이었습니다.
보험사 주장
피고 보험사는 원고의 종양이 KCD-4 기준상 악성 신생물인 여포상 선암종(M8330/3, C73)이 아닌 양성 신생물인 여포상 선종(M8330/0, D34)에 해당한다고 주장했습니다. KCD-8에서 해당 종양에 부여된 진단코드가 D44.0('행동양식 불명 및 미상의 신생물' 범주)인 점은 곧 악성으로 확정할 수 없음을 의미하므로, 암 진단급여금이 아닌 경계성 종양 진단급여금 600만 원만 지급하면 족하다고 항변했습니다.
법원의 판단
서울중앙지방법원 민사21단독(권주연 판사, 이하 법원)은 하 씨가 피고 보험사(미래에셋생명)을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고승소판결했다고 밝혔습니다.1)
법원은 진단서상 코드가 아닌 병리학적 세부 소견을 근거로 다음과 같이 사실관계를 인정하고 판결을 내렸습니다.
"이 보험계약에는 KCD-4가 적용된다. KCD-4는 갑상선 소포성 신생물을 양성인 여포상 선종(M8330/0, D34)과 악성인 여포상 선암종(M8330/3, C73) 두 가지로만 구분하고 있으므로, 원고의 종양이 이 중 어디에 해당하는지를 판단해야 한다.
법원이 감정을 촉탁한 결과, 원고의 조직을 채취하여 시행한 H&E 염색 슬라이드에서 서로 떨어진 3개의 의심성(equivocal) 종양피막 침윤이 발견되었다. 통상적으로 종양피막 침윤이 없을 때 양성 종양으로 진단하는데, 서로 다른 위치에서 3개의 의심성 종양피막 침윤이 존재한다면 이는 악성 신생물인 여포상 선암종(M8330/3, C73)에 가까운 것으로 보인다.
피고 보험사가 제출한 증거들만으로는 이러한 감정 결과를 뒤집기에 부족하다. 결론적으로 원고의 종양은 악성 신생물로서 암 진단급여금 지급 대상이 맞으므로, 피고는 원고에게 암 진단급여금 8,000만 원에서 기지급한 경계성 종양 진단급여금 600만 원을 공제한 7,400만 원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다."
임용수 보험전문변호사 해설
갑상선 소포성 종양(여포성 종양)은 병리학적 판단이 까다로워 보험금 분쟁이 잦은 질환 중 하나입니다. 임상 의사가 진단서에 D44.0을 기재했더라도 절대 포기해서는 안 됩니다.
▶ 유사 사례: 갑상선 소포성 종양의 양·악성 구분은 보험금 분쟁에서 빈번하게 문제됩니다. 특히 보험계약 체결 시점의 질병분류 기준(KCD-4, KCD-5 등)과 실제 진단 시점의 질병분류 기준(KCD-7, KCD-8 등)이 다른 경우, 약관에서 정한 구(舊) 분류 기준에 존재하지 않는 진단명이 부여되면서 보험사가 암 진단급여금 지급을 거절하는 사례가 반복되고 있습니다. 갑상선 여포상 종양뿐 아니라, 비침습성 여포성 갑상선 신생물(NIFTP) 등 WHO 분류 개정으로 새롭게 등장한 진단명을 둘러싼 분쟁도 같은 구조를 갖습니다.
▶ 승패를 가르는 판단 기준: 이런 유형의 소송에서 승패는 다음 세 가지 요소에 의해 결정된다.
첫째, 약관이 정한 질병분류 기준의 적용 시점입니다. 보험약관이 특정 차수의 한국표준질병사인분류를 기준으로 암을 정의하고 있다면, 해당 기준에 따라 양성과 악성을 구분해야 합니다. 이때 구 분류 기준에 존재하지 않는 '비정형' 또는 '불확실한 악성 잠재성' 진단을 받은 종양은 구 분류 기준상 양성과 악성 중 어느 쪽에 더 가까운지를 의학적 감정을 통해 판단받게 됩니다.
둘째, 조직병리학적 감정 결과의 구체적 소견입니다. 소포성 종양에서 악성 여부를 판별하는 가장 중요한 기준은 종양피막 침윤(capsular invasion)과 혈관 침윤(vascular invasion)의 존재 유무다. 이 사례에서 법원은 감정촉탁을 통해 3개의 의심성 종양피막 침윤이 존재한다는 소견을 확보하였고, 이를 근거로 악성에 가깝다는 결론에 도달했습니다.
셋째, 보험사 측의 반증 수준입니다. 보험사가 별도의 의학적 자문이나 재감정 신청 없이 단순히 진단코드(D44.0)만을 근거로 양성을 주장하면, 감정 결과를 뒤집기 어렵습니다.
▶ 준비해야 할 증거 및 대응 방법: 진단서 발급은 물론, 병원에서 반드시 '조직병리검사결과지(Pathology Report)'를 복사하여 발급 받으시기 바랍니다. 서류 내에 피막 침윤(Capsular invasion) 또는 혈관 침윤(Vascular invasion)에 관한 영문 기술이 있는지 의학적, 법률적 검토를 거치는 것이 필수적입니다. 보험사가 보상을 거절할 경우, 섣불리 제3의 기관 의료자문에 동의하기보다는 법원의 진료기록 감정촉탁 제도를 활용하여 공정하고 객관적인 병리학적 감정을 이끌어낼 수 있도록 체계적인 법적 대응(소송) 방안을 마련해야 합니다.
유사한 분쟁은 사실관계와 약관에 따라 결론이 달라질 수 있으므로, 구체적인 사안에 대한 검토가 필요합니다.
1) 1심 판결이 2026년 2월 5일 그대로 확정됐습니다.
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