보험회사는 약관 조항 전부를 설명할 필요는 없으며, 그중 '중요한 내용'에 한하여 설명의무를 진다. 여기서 '중요한 내용'이란 사회 통념상 고객의 이해관계에 중대한 영향을 미치는 사항으로, 보험계약자가 그 사항을 알았다면 계약을 체결하지 않았거나 다른 조건으로 체결했을 것이라고 인정되는 사항을 말한다.
이때 중요한 내용에 관한 인지 가능성은 해당 보험계약자의 주관적 사정이 아니라, 거래상 일반인의 객관적 인지 가능성을 기준으로 판단해야 한다.
금융소비자보호법 제19조 제1항 및 동법 시행령 제13조는 보험상품의 내용, 보험료, 보험금 지급제한 사유 및 지급 절차, 위험보장의 범위와 기간, 계약 해지·해제, 보험료의 감액 청구, 보험금 또는 해약환급금 손실 가능성 등을 중요 사항으로 명시하고 있다. 판례는 보험료와 그 지급 방법, 보험금, 보험료납입기간 및 보험기간, 보험자의 책임 범위1)와 면책사유,2) 또는 해지사유, 변액보험의 투자 형태 및 구조, 상법의 일반조항과 다른 내용으로 정한 보험회사의 책임개시시기,3) 보험사고의 내용, 주운전자 제도,4) 보상의 방식 등을 중요 사항으로 보고 있다.
설명의무의 대상인 '중요 사항'은 약관에 명시된 내용에만 한정되지 않으며, 약관 외의 사항이라도 계약에 중요한 영향을 미친다면 설명의무의 대상이 된다. 판례는 보험약관만으로 중요 사항을 설명하기 어려운 경우 상품설명서 등 적절한 추가 자료를 활용하여 설명하여야 한다고 보고 있다.5)
설명의무의 대상인 '중요 사항'은 약관에 명시된 내용에만 한정되지 않으며, 약관 외의 사항이라도 계약에 중요한 영향을 미친다면 설명의무의 대상이 된다. 판례는 보험약관만으로 중요 사항을 설명하기 어려운 경우 상품설명서 등 적절한 추가 자료를 활용하여 설명하여야 한다고 보고 있다.5)
2. 구체적인 설명의무 대상
판례는 구체적인 사안에 따라 설명의무 위반 여부를 엄격히 판단하고 있다.
약관에서 '신체 일부를 잃거나 기능이 영구히 상실된 경우'만을 후유장해로 규정하고 있는 경우, 이는 일반적인 상식과 다를 수 있다. 대법원은 모든 후유장해가 보상 대상이 되는 것이 아니라 '영구적 기능 장해'만 보상되고 '한시적 장해'는 제외된다는 점을 명확히 설명해야 한다고 판시하였다.6)
또한 후유장해의 상태가 신체의 같은 부위에 발생한 때는 같은 부위의 등급 안에서 높은 등급에 해당하는 금액을 지급한다고 규정한 약관조항도 후유장해보험금의 지급 액수 등을 결정할 수 있는 중요한 내용으로서 설명의무의 대상이 된다고 보고 있다.7)
대법원은 암보험 약관상 '원발부위 기준 분류조항'이 보험금 지급의무의 존부와 액수를 결정하는 핵심 사항이므로, 이는 설명의무의 대상이 되는 중요한 내용에 해당한다고 판시하였다.8)
판례는 구체적인 사안에 따라 설명의무 위반 여부를 엄격히 판단하고 있다.
약관에서 '신체 일부를 잃거나 기능이 영구히 상실된 경우'만을 후유장해로 규정하고 있는 경우, 이는 일반적인 상식과 다를 수 있다. 대법원은 모든 후유장해가 보상 대상이 되는 것이 아니라 '영구적 기능 장해'만 보상되고 '한시적 장해'는 제외된다는 점을 명확히 설명해야 한다고 판시하였다.6)
또한 후유장해의 상태가 신체의 같은 부위에 발생한 때는 같은 부위의 등급 안에서 높은 등급에 해당하는 금액을 지급한다고 규정한 약관조항도 후유장해보험금의 지급 액수 등을 결정할 수 있는 중요한 내용으로서 설명의무의 대상이 된다고 보고 있다.7)
대법원은 암보험 약관상 '원발부위 기준 분류조항'이 보험금 지급의무의 존부와 액수를 결정하는 핵심 사항이므로, 이는 설명의무의 대상이 되는 중요한 내용에 해당한다고 판시하였다.8)
타인의 사망을 담보로 하는 보험계약에서 피보험자의 서면 동의가 없으면 계약이 무효가 된다는 사실은 계약의 유효성을 좌우하는 매우 중요한 사항이므로, 보험회사는 이를 구체적이고 상세하게 설명하여 유효한 계약이 체결되도록 조치할 주의의무가 있다.9)
3. 설명의무가 면제되는 경우(소극적 요건)
비록 약관에 규정된 중요 사항이라 하더라도, 다음의 경우에는 설명의무가 면제된다.
▶ 이미 알고 있는 경우: 보험계약자나 대리인이 약관 내용을 충분히 잘 알고 있는 경우 설명의무가 면제되나, 그 입증 책임은 보험회사에 있다.10)
▶ 일반적·공통적 사항: 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 사항.11)
▶ 법령의 부연: 이미 법령에 정해진 내용을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 경우.12) 법령은 공포·시행됨으로써 모든 국민이 알고 있는 것으로 간주되기 때문이다.
설명의무가 면제된 주요 사례로는 보험금 청구 서류를 위조하거나 고의로 사실과 다르게 기재 시 보험금 청구권을 상실한다는 조항(신의성실 원칙상 당연한 내용),13) 보험계약자가 이미 유상운송 면책약관 내용을 알고 있었으며 그 면책조항이 일반적이고 공통되는 것인 경우,14) 무보험자동차에 의한 상해보상특약에서의 보험금액의 산정 기준이나 방법,15) 어떤 면허를 가지고 피보험자동차를 운전해야 무면허운전이 되지 않는지,16) 자동차종합보험약관상 보험증권에 기재된 피보험자의 배우자가 죽거나 다친 경우에는 보상하지 않는다는 면책조항의 배우자에 사실혼 관계의 배우자도 포함된다는 사실,17) 무권대리에 의한 계약은 추인이 있어야 유효하다는 법리,18) 보험계약 체결 이전의 기왕증에 대해서는 보험금이 지급되지 않는다는 사실,19) 과거 병력 고지의무 위반 시 계약 해지 조항 등이 있다.
4. 설명의무 위반 시의 책임과 손해배상 범위
보험모집종사자20)가 중요 사항을 거짓으로 알리거나 빠뜨려(부실 고지 등) 보험계약자에게 손해를 입힌 경우, 보험회사는 금융소비자보호법 제45조 제1항에 따라 손해배상책임을 진다.
과거에는 기납입 보험료 반환 수준에 그치는 경우도 있었으나, 최신 판례는 그 배상 범위를 더욱 폭넓게 인정하고 있다. 대법원은 보험설계사의 설명의무 위반으로 타인을 위한 보험계약이 무효가 되어 보험금이 지급되지 않은 경우, 보험계약자가 입은 손해는 '설계사의 위법행위가 없었다면 지급되었을 전체 보험금 상당액'이라고 판시하였다.21)
1) 전주지방법원 2004. 5. 27. 선고 2003나5385 판결은 「건강보험에서 어떠한 질병이 보장되는지는 보험계약의 중요한 내용이라 할 것이나 그 설명의무의 범위는 보험계약에서 보장하는 질병 등을 일반적이고 포괄적으로 설명하는 것으로 충분하고, 뇌경색의 정확한 개념이나 이에 포함되지 않는 뇌손상으로 인한 후유증의 차이점 등을 의학적으로 설명할 의무는 없다」고 판시하고 있다.
대법원 2025. 3. 13. 선고 2023다250746 판결은 암보험 약관상 '암'의 분류기준을 정한 '원발부위 기준 분류조항'은 보험계약에서 무엇을 보험사고로 할 것인지에 관한 것으로서 실질적으로 보험금 지급의무의 존부, 보장 범위 또는 보험금 지급액과 직결되는 보험계약의 핵심적 사항에 해당하고 보험계약 체결 여부나 그 대가를 결정하는 데 직접적인 영향을 미칠 수 있는 사항이므로 설명의무의 대상이 되는 보험계약의 중요한 내용에 해당한다고 판시하고 있다.
2) 대법원 2006. 1. 26. 선고 2005다60017, 2005다60024 판결은 보험약관에서 피보험자의 폭행 또는 구타에 기인하는 배상책임은 보상하지 않는다는 면책조항을 규정하고 있는 경우에 그 면책조항이 상법 제659조 제1항의 내용을 초과하는 범위에서 보험자의 명시·설명의무의 대상이 된다고 판시하고 있다.
2) 대법원 2006. 1. 26. 선고 2005다60017, 2005다60024 판결은 보험약관에서 피보험자의 폭행 또는 구타에 기인하는 배상책임은 보상하지 않는다는 면책조항을 규정하고 있는 경우에 그 면책조항이 상법 제659조 제1항의 내용을 초과하는 범위에서 보험자의 명시·설명의무의 대상이 된다고 판시하고 있다.
대법원 2005. 10. 28. 선고 2005다38713, 2005다38720 판결은 보험계약 체결 당시 오토바이 운전자에게는 보험금의 지급이 제한된다는 약관의 내용은 보험자의 명시·설명의무의 대상이 된다고 판시하고 있다.
3) 대법원 2005. 12. 9. 선고 2004다26164, 2004다26171 판결.
4) 대법원 1997. 9. 26. 선고 97다4494 판결, 대법원 1998. 4. 10. 선고 97다47255 판결.
5) 대법원 2014. 10. 27. 선고 2012다22242 판결, 대법원 2018. 4. 12. 선고 2017다229536 판결. 이 판결들은 「보험계약의 중요 사항은 반드시 보험약관에 규정된 것에 한정된다고 할 수 없으므로, 보험약관만으로 보험계약의 중요 사항을 설명하기 어려운 경우에는 보험회사 또는 보험모집종사자는 상품설명서 등 적절한 추가 자료를 활용하는 등의 방법으로 개별 보험 상품의 특성과 위험성에 관한 보험계약의 중요 사항을 고객이 이해할 수 있도록 설명해야 한다」고 판시하고 있다.
6) 대법원 2002. 4. 12. 선고 2001다81047 판결. 그 이후에 나온 하급심 판결 중에는 해당 약관조항이 보험계약에서 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 사항으로 설명의무의 대상이 된다고 볼 수 없다고 판시한 사례가 있다(서울중앙지방법원 2025. 2. 21. 선고 2020가단5266125 판결).
7) 동지: 대법원 2002. 9. 27. 선고 2002다24327, 2002다24744 판결.
8) 대법원 2025. 3. 13. 선고 2023다250746 판결.
9) 피보험자의 서면동의 없이 보험계약을 체결하고 수년간 보험료를 납입한 후 피보험자가 사망하면 사망보험금 청구나 보험업법상의 손해배상 청구를 하고, 그렇지 않은 경우에는 그동안 누적된 보험료와 지연 이자를 반환하라고 청구하는 등 대법원 판례를 악용하는 부작용 사례들이 많이 발생하고 있다.
10) 대법원 1998. 4. 14. 선고 97다39308 판결, 대법원 1999. 2. 12. 선고 98다51374, 98다51381 판결.
11) 대법원 1994. 10. 25. 선고 93다39942 판결.
12) 대법원 1998. 11. 27. 선고 98다32564 판결, 대법원 1999. 9. 7. 선고 98다19240 판결.
13) 대법원 2003. 5. 30. 선고 2003다15556 판결; 대법원 2005. 6. 9. 선고 2005다15444 판결(하급심: 서울고등법원 2005. 2. 4. 선고 2004나36354 판결). 대법원 2003. 5. 30. 선고 2003다15556 판결은 '계약자 또는 피보험자가 손해의 통지 또는 보험금청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재했거나 그 서류 또는 증거를 위조하거나 변조한 경우'를 보험금청구권의 상실 사유로 정한 약관은 보험계약에 있어서 신의성실의 원칙에 반하는 사기적 보험금 청구 행위를 허용할 수 없다는 취지에서 규정된 것으로서 보험의 투기화·도박화를 막고 피보험자에게 실제의 피해 이상의 부당한 이득을 취득하지 못하도록 하기 위하여 고의로 인한 보험사고의 경우에는 보험자의 면책을 인정하고(상법 제659조), 보험계약이 사기로 인한 초과보험인 경우 그 계약 자체를 무효로 규정하고 있는 점(상법 제669조 제4항) 등에 비추어 볼 때 이는 거래상 일반인들이 보험자의 설명 없이도 당연히 예상할 수 있던 사항에 해당하여 설명의무의 대상이 아니라고 판시하고 있다.
14) 대법원 1992. 5. 22. 선고 91다36642 판결.
3) 대법원 2005. 12. 9. 선고 2004다26164, 2004다26171 판결.
4) 대법원 1997. 9. 26. 선고 97다4494 판결, 대법원 1998. 4. 10. 선고 97다47255 판결.
5) 대법원 2014. 10. 27. 선고 2012다22242 판결, 대법원 2018. 4. 12. 선고 2017다229536 판결. 이 판결들은 「보험계약의 중요 사항은 반드시 보험약관에 규정된 것에 한정된다고 할 수 없으므로, 보험약관만으로 보험계약의 중요 사항을 설명하기 어려운 경우에는 보험회사 또는 보험모집종사자는 상품설명서 등 적절한 추가 자료를 활용하는 등의 방법으로 개별 보험 상품의 특성과 위험성에 관한 보험계약의 중요 사항을 고객이 이해할 수 있도록 설명해야 한다」고 판시하고 있다.
6) 대법원 2002. 4. 12. 선고 2001다81047 판결. 그 이후에 나온 하급심 판결 중에는 해당 약관조항이 보험계약에서 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 사항으로 설명의무의 대상이 된다고 볼 수 없다고 판시한 사례가 있다(서울중앙지방법원 2025. 2. 21. 선고 2020가단5266125 판결).
7) 동지: 대법원 2002. 9. 27. 선고 2002다24327, 2002다24744 판결.
8) 대법원 2025. 3. 13. 선고 2023다250746 판결.
9) 피보험자의 서면동의 없이 보험계약을 체결하고 수년간 보험료를 납입한 후 피보험자가 사망하면 사망보험금 청구나 보험업법상의 손해배상 청구를 하고, 그렇지 않은 경우에는 그동안 누적된 보험료와 지연 이자를 반환하라고 청구하는 등 대법원 판례를 악용하는 부작용 사례들이 많이 발생하고 있다.
10) 대법원 1998. 4. 14. 선고 97다39308 판결, 대법원 1999. 2. 12. 선고 98다51374, 98다51381 판결.
11) 대법원 1994. 10. 25. 선고 93다39942 판결.
12) 대법원 1998. 11. 27. 선고 98다32564 판결, 대법원 1999. 9. 7. 선고 98다19240 판결.
13) 대법원 2003. 5. 30. 선고 2003다15556 판결; 대법원 2005. 6. 9. 선고 2005다15444 판결(하급심: 서울고등법원 2005. 2. 4. 선고 2004나36354 판결). 대법원 2003. 5. 30. 선고 2003다15556 판결은 '계약자 또는 피보험자가 손해의 통지 또는 보험금청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재했거나 그 서류 또는 증거를 위조하거나 변조한 경우'를 보험금청구권의 상실 사유로 정한 약관은 보험계약에 있어서 신의성실의 원칙에 반하는 사기적 보험금 청구 행위를 허용할 수 없다는 취지에서 규정된 것으로서 보험의 투기화·도박화를 막고 피보험자에게 실제의 피해 이상의 부당한 이득을 취득하지 못하도록 하기 위하여 고의로 인한 보험사고의 경우에는 보험자의 면책을 인정하고(상법 제659조), 보험계약이 사기로 인한 초과보험인 경우 그 계약 자체를 무효로 규정하고 있는 점(상법 제669조 제4항) 등에 비추어 볼 때 이는 거래상 일반인들이 보험자의 설명 없이도 당연히 예상할 수 있던 사항에 해당하여 설명의무의 대상이 아니라고 판시하고 있다.
14) 대법원 1992. 5. 22. 선고 91다36642 판결.
15) 대법원 2004. 4. 27. 선고 2003다7302 판결.
16) 대법원 2000. 5. 30. 선고 99다66236 판결.
16) 대법원 2000. 5. 30. 선고 99다66236 판결.
17) 대법원 1994. 10. 25. 선고 93다39942 판결.
18) 무권대리(무권대행)에 의하여 체결된 보험계약은 무효인데, 이 경우 무권대리에 의한 생명보험에서 무권대리행위를 유효하게 하려면 보험계약자의 추인이 있어야 한다는 당연한 법리를 설명하지 않았다고 해서 그것만으로 보험자에게 주의의무의 위반이 있었다고 할 수는 없으므로, 그 결과 보험계약자 측이 보험금을 수령하지 못하게 되었더라도, 그러한 설명의 결여를 이유로 손해배상청구를 할 수 없다.
19) 동지: 서울중앙지방법원 2003. 7. 3. 선고 2002나63786 판결.
18) 무권대리(무권대행)에 의하여 체결된 보험계약은 무효인데, 이 경우 무권대리에 의한 생명보험에서 무권대리행위를 유효하게 하려면 보험계약자의 추인이 있어야 한다는 당연한 법리를 설명하지 않았다고 해서 그것만으로 보험자에게 주의의무의 위반이 있었다고 할 수는 없으므로, 그 결과 보험계약자 측이 보험금을 수령하지 못하게 되었더라도, 그러한 설명의 결여를 이유로 손해배상청구를 할 수 없다.
19) 동지: 서울중앙지방법원 2003. 7. 3. 선고 2002나63786 판결.
20) '보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자' 또는 '보험의 모집에 종사하는 자'를 다음부터는 「보험모집종사자」 또는 「모집종사자」라고 부른다.
21) 금융소비자보호법 제45조 제1항에 의한 손해배상청구권은 보험계약자에게 인정되는 권리이다. 타인을 위한 보험계약에서의 보험계약자도 유효한 보험계약 체결과 보험금 지급에 관한 법적 이해관계 내지 이익을 가진다. 보험설계사의 위법행위로 보험계약이 무효가 되거나 일정한 사고를 담보하지 못하여 보험계약자가 지정한 보험수익자에게 보험금이 지급되지 않은 경우 그와 상당인과관계가 있는 것으로 보험계약자에게 발생한 손해는 보험설계사의 위법행위가 없었으면 보험계약자의 의사에 따라 정해지는 보험수익자에게 지급되었을 전체 보험금 상당액이라고 봐야 한다(같은 취지: 대법원 2024. 12. 12. 선고 2022다200317, 2022다200324 판결). 따라서 보험설계사의 설명의무 위반 등 위법행위로 타인을 위한 생명보험의 보험계약자가 지정한 보험수익자에게 보험금이 지급되지 않은 경우 보험계약자는 보험자를 상대로 보험계약에 따른 전체 보험금 상당액의 손해배상을 청구할 수 있다.
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21) 금융소비자보호법 제45조 제1항에 의한 손해배상청구권은 보험계약자에게 인정되는 권리이다. 타인을 위한 보험계약에서의 보험계약자도 유효한 보험계약 체결과 보험금 지급에 관한 법적 이해관계 내지 이익을 가진다. 보험설계사의 위법행위로 보험계약이 무효가 되거나 일정한 사고를 담보하지 못하여 보험계약자가 지정한 보험수익자에게 보험금이 지급되지 않은 경우 그와 상당인과관계가 있는 것으로 보험계약자에게 발생한 손해는 보험설계사의 위법행위가 없었으면 보험계약자의 의사에 따라 정해지는 보험수익자에게 지급되었을 전체 보험금 상당액이라고 봐야 한다(같은 취지: 대법원 2024. 12. 12. 선고 2022다200317, 2022다200324 판결). 따라서 보험설계사의 설명의무 위반 등 위법행위로 타인을 위한 생명보험의 보험계약자가 지정한 보험수익자에게 보험금이 지급되지 않은 경우 보험계약자는 보험자를 상대로 보험계약에 따른 전체 보험금 상당액의 손해배상을 청구할 수 있다.
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