도수치료 실손보험금 지급 거절, 과잉진료 주장 뒤집은 원고승소 판결
사건 개요
보험계약자 최모 씨는 2010년 11월 현대해상화재보험(피고 보험사)과 실손의료보험계약을 체결했습니다. 보험기간은 2084년 11월까지이며, 질병통원실손의료(외래) 담보가 포함되어 있었습니다. 이 약관에 따르면, 약관에서 정한 질병으로 통원치료를 받을 경우 방문 1회당 가입금액 한도 내에서 보험금을 지급하되, 매년 계약해당일로부터 1년간 180회를 한도로 보상합니다.
최 씨는 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애, 경추통 등의 진단을 받고, 2023년 3월부터 7월까지 총 22회의 도수치료를 받은 후 실손보험금을 정상적으로 지급받았습니다.
그런데 최 씨가 2023년 7월 4일부터 같은 해 9월 23일까지 추가로 22회(총 진료비 3,273,300원)의 도수치료를 받고 보험금 지급을 청구하자, 피고 보험사는 더 이상의 도수치료 관련 보험금을 지급할 수 없다는 통지를 발송하며 지급을 거절했습니다. 이에 최 씨는 진료비에서 방문 1회당 공제금액 1만 원을 차감한 3,103,300원의 보험금 지급을 구하는 소를 제기했고, 1심에서 승소하자 피고 보험사가 항소했습니다.
쟁점 정리
▶ 장기간 이어진 도수치료가 약관에서 정한 '질병으로 인한 치료'에 해당하는지 여부
▶ 해당 도수치료가 적정 치료 횟수를 초과한 과잉진료에 해당하는지 여부
▶ 담당의사의 진단·처방에 대한 사후적 의료자문으로 그 정당성을 부정할 수 있는지 여부
▶ 약관에 도수치료 횟수 제한 규정이 없는 상태에서 보험사가 치료효과 미검증을 이유로 보험금 지급을 거절할 수 있는지 여부
보험계약자 측 주장
최 씨는 담당 진료의사의 의학적 소견에 따라 경추부 통증 치료를 위해 도수치료를 받은 것이므로, 피고 보험사는 보험계약에 따라 최 씨가 부담한 진료비에서 방문 1회당 공제금액을 차감한 나머지 3,103,300원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 주장했습니다.
보험사 주장
피고 보험사는 두 가지 근거를 들어 보험금 지급 의무가 없다고 항변했습니다.
첫째, 최 씨가 받은 도수치료는 증상 개선의 효과가 명확하게 검증되지 않은 치료방법이므로 약관상 질병으로 인한 치료로 인정하기 어렵다고 반박했습니다.
둘째, 설령 치료에 해당하더라도 적정 치료 횟수를 초과한 과잉진료에 해당하므로 보상 대상이 아니라고 맞섰습니다. 피고 보험사는 이를 뒷받침하기 위해 자사가 의뢰한 의료자문회신서와 금융감독원 브리핑 자료를 증거로 제출했습니다.
법원의 판단
전주지법 제2-3민사부(재판장 성보기 부장판사, 이하 재판부)는 여러 법리와 증거를 종합하여 보험사의 항소를 기각했습니다.1) 그 판단 근거는 구체적으로 아래와 같습니다.
약관에 도수치료 횟수 제한 조항이 없다
이 약관은 1년간 180회 한도로 통원치료에 대한 보험금을 지급한다고 규정하고 있을 뿐, 도수치료의 횟수를 별도로 제한하거나 매 회 치료효과가 확인되어야 한다는 조건을 두고 있지 않습니다. 약관의 해석은 신의성실의 원칙에 따라 공정하고 합리적으로 이루어져야 하고, 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 합니다(대법원 2012. 9. 13. 선고 2012다30281 판결 참조). 따라서 치료효과에 관한 객관적 근거가 부족하다는 이유만으로 보험금 지급 대상에서 제외한다고 해석하는 것은 타당하지 않습니다.
담당의사의 진단과 처방이 현저히 부당하다고 볼 수 없다
담당의사는 최 씨의 병명을 경추통, 경추부, 경추의 염좌 및 긴장 등으로 진단했습니다. 담당의사는 최 씨가 내원 당시 심한 어깨죽지 및 날개죽지 방사통을 동반한 경추통증을 호소했으며, 엑스레이 검사상 경추의 심한 퇴행성 척추증과 후만증, 심한 디스크 소견을 확인하고 이를 치료하기 위해 도수치료와 신경치료를 시행했다고 밝혔습니다. 치료 결과 경추의 운동평가 및 통증 평가가 상당히 호전되었다는 것이 담당의사의 소견입니다. 어떤 치료가 어떤 목적으로 이루어졌는지는 담당 진료의의 전문적 판단을 종합하여 평가할 사항이며, 그 판단에 특히 부당하다고 볼 만한 사정이 없으면 이를 존중할 필요가 있습니다(대법원 2021. 9. 9. 선고 2021다234368 판결 참조).
진료기록감정 결과도 담당의사 소견과 일치한다
항소심에서 실시한 진료기록감정촉탁 결과에 따르면, 최 씨의 진단명인 경추통과 척추협착증은 방사선 사진 등 객관적 자료로 확인되었습니다. 장기간의 도수치료가 일반적으로 필수적이지는 않으나, 최 씨의 경우 기왕의 도수치료를 통해 경추부 운동각도가 호전되고 통증척도가 감소되는 등 치료효과가 있었다고 볼 수 있다는 것이 감정 결과였습니다. 이는 담당의사의 소견과 대체로 일치합니다.
보험사가 제출한 증거만으로는 부족하다
피고 보험사가 근거로 제시한 의료자문회신서는 최 씨를 직접 대면 진단하지 않고, 의무기록지에 기초하여 사후적으로 작성된 것입니다. 또한 피고 보험사가 제출한 금융감독원 브리핑자료는 최 씨가 아닌 제3자의 사례에 관한 것으로, 이 사건과 무관합니다. 도수치료의 효과에 관한 의학적 증거가 다소 부족한 측면이 있더라도, 이러한 증거만으로 담당의사의 소견과 진료기록감정 결과를 배척하고, 당시 시행된 도수치료가 치료 필요성 없이 과다하게 이루어졌다고 단정할 수 없습니다.
법원은 위와 같은 이유로 B 보험사에 미지급 보험금 3,103,300원 및 이에 대한 연 12%의 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 밝혔으며, 1심 판결이 정당하다고 보아 항소를 기각했습니다.
임용수 보험전문변호사 해설
도수치료 실손보험금 분쟁의 현황과 쟁점
도수치료에 대한 실손보험금 청구를 둘러싼 분쟁은 최근 수년간 급증하고 있습니다. 보험사들은 대체로 도수치료의 의학적 효과에 대한 근거가 불충분하다거나, 치료횟수가 과다하여 과잉진료에 해당한다는 논리로 보험금 지급을 거절하는 경향이 있습니다.
이에 대해 법원은 사안별로 담당의사의 소견, 진료기록, 영상 검사 자료, 감정 결과 등을 종합하여 판단하되, 약관에 별도 제한 규정이 없는 이상 보험사의 일방적 거절을 쉽게 인정하지 않는 방향으로 판결하는 사례가 다수 축적되고 있습니다.
승패를 가르는 판단 요소
이러한 유형의 분쟁에서 승패를 가르는 요소는 크게 네 가지입니다.
첫째, 담당의사의 소견서 내용입니다. 치료 개시 전후의 증상 변화, 영상 검사 소견, 운동범위 측정치, 통증척도 변화를 구체적 수치로 기재한 소견서는 법원에서 높은 증거력을 인정받습니다.
둘째, 객관적 진단자료의 존재 여부입니다. 엑스레이, MRI 등 영상 검사에서 경추간판 돌출, 퇴행성 변화, 척추협착증 등이 객관적으로 확인되어야 합니다. 이번 판결에서도 방사선 사진으로 진단명이 뒷받침되었다는 점이 중요하게 작용했습니다.
셋째, 치료 전후의 호전도를 측정한 기록입니다. 이 사례에서는 경추부 운동각도 호전과 통증척도 감소가 진료기록감정으로 확인되었습니다. 도수치료를 받는 과정에서 치료 전후 운동범위(ROM) 측정, 시각적 통증 척도(VAS) 기록 등을 체계적으로 남겨두는 것이 매우 중요합니다.
넷째, 보험사 의료자문의 한계입니다. 보험사가 의뢰한 자문의는 환자를 직접 진찰하지 않고 서면 자료만으로 의견을 낸 경우가 대부분입니다. 법원은 이러한 사후적·서면적 자문이 직접 진단한 담당의사의 소견을 뒤집을 만한 증거로서는 부족하다고 보는 경향이 강합니다.
분쟁 대응 방법: 단계별 조언
보험금 청구 단계에서는 진료비 영수증, 진단서, 소견서, 처방전 등을 빠짐없이 확보하여 제출해야 합니다. 특히 소견서에 치료의 필요성과 치료 경과에 대한 구체적 기술이 포함되도록 담당의사에게 요청하는 것이 바람직합니다.
이의신청 단계에서는 보험사의 거절 통지 내용을 면밀히 분석하고, 보험사가 문제 삼는 부분에 대한 반박 자료를 준비해야 합니다. 이때 진료기록사본, 영상 검사 CD, 치료 전후 ROM 및 VAS 변화 기록, 담당의사의 추가 소견서 등을 첨부하여 이의신청서를 제출하는 것이 효과적입니다.
소송 단계로 진행할 경우, 법원에 진료기록감정촉탁을 신청하는 것이 적절합니다. 이번 판결에서도 항소심에서 이루어진 진료기록감정 결과가 원고 승소의 결정적 근거가 되었습니다. 아울러 약관에 도수치료 횟수 제한 규정이 없다는 점, 약관 해석상 고객 유리 원칙이 적용된다는 점을 적극적으로 주장할 필요가 있습니다.
보험사가 의료자문회신서나 금감원 자료 등을 증거로 제출하더라도, 그 자료가 해당 사건의 피보험자(보험대상자)를 직접 진단한 것이 아니거나 제3자 사례에 관한 것이라면 증거 가치가 크게 제한된다는 점을 적극 다투어야 합니다.
유사한 분쟁은 사실관계와 약관에 따라 결론이 달라질 수 있으므로, 구체적인 사안에 대한 검토가 필요합니다.
1) 현대해상의 대법원 상고 포기로 항소심 판결이 2026년 3월 6일 확정되었습니다.
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