✔ 사건: 실손보험 가입자가 도수치료·DNA 증식치료를 추가로 받았으나 보험사가 '과잉 진료'라며 보험금 지급을 거절한 사례
✔ 쟁점: 치료 횟수가 많다는 이유만으로 실손의료비 보험금 지급을 제한·거절할 수 있는지 여부
✔ 보험사 주장: 이미 충분한 횟수가 지급됐고, 추가 치료는 적정 횟수를 초과한 과잉 진료이며 효과도 불분명 → 지급 의무 없음
✔ 법원 판단: 약관이 불명확하면 작성자 불이익 원칙에 따라 가입자에게 유리하게 해석해야 하고, 연구 축적 부족만으로 치료 불필요 단정 불가
✔ 결론: 의사 소견·진료기록 감정 등에 따라 치료의 필요성이 인정되면 ‘횟수 과다’만으로는 보험금 지급 거절할 수 없음(미지급액 전액 지급)
✔ 쟁점: 치료 횟수가 많다는 이유만으로 실손의료비 보험금 지급을 제한·거절할 수 있는지 여부
✔ 보험사 주장: 이미 충분한 횟수가 지급됐고, 추가 치료는 적정 횟수를 초과한 과잉 진료이며 효과도 불분명 → 지급 의무 없음
✔ 법원 판단: 약관이 불명확하면 작성자 불이익 원칙에 따라 가입자에게 유리하게 해석해야 하고, 연구 축적 부족만으로 치료 불필요 단정 불가
✔ 결론: 의사 소견·진료기록 감정 등에 따라 치료의 필요성이 인정되면 ‘횟수 과다’만으로는 보험금 지급 거절할 수 없음(미지급액 전액 지급)
보험사 "적정 횟수 초과한 과잉진료" 주장했지만... 법원 "치료 효과 입증돼, 약관 모호하면 가입자에게 유리하게 해석해야"
(대구=보험소송닷컴) 실손의료비 보험 가입자가 수십 차례의 도수치료와 증식치료(DNA 주사)를 받았다는 이유로 보험사가 '과잉 진료'라며 보험금 지급을 거절했으나, 법원이 가입자의 손을 들어주는 판결을 내렸습니다. 이번 판결은 보험사들이 자의적인 기준을 내세워 치료 횟수를 제한하려는 관행에 제동을 걸었다는 점에서 실손보험 가입자들의 주목을 받고 있습니다.
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| 치료 횟수 논란, 보험금 분쟁의 시작 (AI 생성 이미지) |
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| 과잉 진료 vs 치료 효과 (AI 생성 이미지) |
■ "이미 28번 받았잖아?" vs "여전히 아프다"... 보험금 분쟁의 전말
대구지방법원 제1민사부는 최근 가입자 탁 모 씨가 손해보험사인 현대해상을 상대로 제기한 보험금 청구 소송 항소심에서 1심과 마찬가지로 "현대해상은 탁 씨에게 미지급 보험금 324만 7,700원과 지연이자를 지급하라"며 원고 승소 판결을 내렸습니다.
탁 씨는 어깨, 허리, 발목, 무릎 통증 등으로 병원을 찾아 치료를 받았습니다. 그는 기존에 이미 28회의 도수치료와 10회의 DNA 증식치료를 받고 보험금을 수령한 상태였습니다.
분쟁은 탁 씨가 통증이 지속되어 2022년 7월부터 2023년 2월까지 추가로 받은 도수치료 11회와 DNA 증식치료 4회에 대해 보험금을 청구하면서 발생했습니다. 현대해상은 "이미 지급한 횟수만으로도 적정한 치료가 이루어졌다"며 "이번 청구 건은 적정 횟수를 초과한 과잉 진료이므로 지급할 의무가 없다"고 맞섰습니다.
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| 법정으로 간 환자, '과잉 진료 아냐' (AI 생성 이미지) |
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| 보험사의 주장: '적정 횟수 초과, 효과 불분명' (AI 생성 이미지) |
■ 법원 "치료 효과 연구 부족? 그건 보험사 사정... 가입자에게 유리하게 해석해야"
법원은 보험사의 주장을 받아들이지 않았습니다. 재판부는 크게 두 가지 이유를 들어 보험금 지급 의무를 인정했습니다.
첫째, '약관 해석의 원칙'이다. 재판부는 "약관의 내용은 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석해야 하며, 약관 내용이 명백하지 않거나 의심스러울 때는 '작성자 불이익의 원칙'에 따라 고객에게 유리하게 해석해야 한다"고 판시했습니다.
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| 환자의 반박: '의사 소견과 약관 해석 원칙' (AI 생성 이미지) |
둘째, '치료 효과'에 대한 판단이다. 보험사 측은 도수치료의 효과가 의학적으로 명확히 입증되지 않았다는 취지로 주장했으나, 재판부는 "도수치료 효과에 대한 축적된 연구 결과가 없다는 이유만으로 질병 치료에 불필요하다고 단정할 수 없다"고 지적했습니다.
특히 항소심 재판부는 진료기록 감정 결과를 인용하며 "족관절(발목) 분야 도수치료에 관한 다수의 연구 논문에서 유의한 효과가 보고되고 있다"며 치료의 타당성을 뒷받침했습니다. 도수치료는 통증 완화나 악화 방지를 위한 보존적 치료로서 '질병 치료'에 해당한다는 것입니다.
결국 법원은 탁 씨가 추가로 받은 15회의 치료비(약 339만 원)에서 본인 부담금(회당 1만 원)을 공제한 324만 원 전액을 지급하라고 판결했습니다.
본 글은 실제 판결과 보험 실무를 바탕으로 작성되었습니다.
유사한 보험금 분쟁은 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있으므로, 구체적인 사안에 대한 검토가 필요합니다.
유사한 보험금 분쟁은 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있으므로, 구체적인 사안에 대한 검토가 필요합니다.
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| 보험계약자 승소 판결 (AI 생성 이미지) |
[임용수 보험전문변호사의 '보험 판결 해설']
"치료 횟수만으로 보험금 거절 못 해... 의사 소견이 핵심"
이번 판결은 보험사가 자체적인 내부 기준(일명 '적정 치료 횟수')을 근거로 보험금 지급을 거절하는 관행에 대해 법원이 엄격한 잣대를 들이댄 사례입니다. 보험소송닷컴 임용수 보험전문변호사의 도움말을 통해 이번 판결의 의미를 짚어봅니다.
Q. 이번 판결의 가장 큰 의미는 무엇인가요? 임용수 변호사: "최근 보험사들이 도수치료나 비급여 주사 치료가 일정 횟수를 넘어가면 '과잉 진료'로 몰아 보험금 지급을 거절하거나 현장 심사를 까다롭게 진행하는 경우가 많습니다. 이번 판결은 '축적된 연구 결과가 부족하다'거나 '횟수가 많다'는 막연한 이유만으로는 보험금 지급을 거절할 수 없다는 점을 명확히 했습니다. 특히 약관이 모호할 때는 가입자에게 유리하게 해석해야 한다는 '작성자 불이익 원칙'을 재확인했다는 점에서 소비자 권익 보호에 큰 의미가 있습니다."
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| 소비자의 승리, 권익 보호의 이정표 (AI 생성 이미지) |
Q. '효과가 입증되었다'는 점이 중요한가요? 임용수 변호사: "그렇습니다. 항소심에서 결정적인 역할을 한 것은 '진료기록 감정 결과'였습니다. 발목 통증에 대한 도수치료가 효과가 있다는 의학적 근거(논문 등)가 제시되면서, 이것이 단순한 마사지가 아닌 '질병 치료'의 일환임이 인정된 것입니다. 이는 보험사가 의학적 근거 없이 자의적으로 치료의 필요성을 부정해서는 안 된다는 경고이기도 합니다."
Q. 비슷한 상황에 처한 가입자들은 어떻게 대응해야 할까요? 임용수 변호사: "보험사가 치료 횟수 과다를 이유로 지급을 거절할 때, 가입자는 주눅 들지 말고 담당 의사의 소견서(치료의 필요성과 호전 상태가 명시된 기록)를 확보하는 것이 중요합니다. 이번 사건처럼 통증 완화를 위한 보존적 치료 역시 실손보험의 보상 대상인 '질병 치료'에 해당하므로, 의학적 소견을 바탕으로 적극적으로 대응해야 합니다."
[법률 자문: 임용수 변호사(보험소송닷컴)]
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| 실손보험 분쟁에 강한 조력자: 보험소송닷컴 (AI 생성 이미지) |
- 최초 등록일 : 2026년 1월 30일
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