입원 중 낙상으로 대퇴골 골절,
5일 만에 패혈증 사망은 상해사망
환자에게 치매나 고지혈증 등 기왕증이 있었고 사망진단서상 '병사'로 기록될 여지가 있더라도, 최초 상해와 사망 사이에 상당인과관계가 인정된다면 보험금 지급 대상이라는 취지입니다.
5일간 와상 상태에서 발생한 합병증 사망에 대한 보험사 면책 주장을 배척한 이번 판결은 상해사망 약관 해석 기준을 명확히 제시했다는 점에서 의미가 큽니다.
사건 개요
유족(원고)은 2017년 1월 친오빠인 전 모 씨(망인)을 피보험자로 하여 상해사망 시 2억 원을 지급하는 보험계약을 한화손해보험(피고 보험사)과 체결했습니다. 망인은 2025년 3월 4일 광주광역시 소재 한 병원에 입원해 있던 중 낙상 사고를 당해 우측 대퇴골 경부 골절 상해를 입었습니다. 고령과 건강 상태를 고려해 즉각적인 수술 대신 보존적 치료를 받으며 침상에 누워 생활하던 망인은, 사고 발생 후 불과 5일 만인 2025년 3월 9일에 패혈증으로 안타깝게 사망했습니다. 유족인 원고 상해사망보험금을 청구했으나 보험사가 지급을 거절하자 결국 소송을 제기했습니다.
쟁점 정리
◗ 낙상사고(상해)와 합병증인 패혈증 사망 결과 사이의 상당인과관계 인정 여부
◗ 망인의 기왕증(치매, 알코올 의존증 등)이 사망에 미친 영향 및 보험사면책 성립 여부
◗ 사망진단서상 질병 사망 의심 사유가 상해사망보험금 청구에 미치는 영향
◗ 즉각적인 수술을 받지 않고 보존적 치료를 시행한 사실이 법적 인과관계를 단절시키는지 여부
◗ '상해의 직접 결과로써 사망한 경우'라는 보험약관의 올바른 해석 범위
보험계약자 측 주장
원고 측은 망인의 사망이 낙상 사고로 인한 골절상이 선행 원인이 되어 발생한 합병증인 패혈증 때문이라고 주장했습니다. 외부의 우연한 사고로 입은 신체적 손상이 원인이 되었으므로 이는 약관에서 정한 '급격하고도 우연한 외래의 사고'에 해당하며, 따라서 보험사는 2억 원의 상해사망보험금과 그에 따른 지연손해금을 온전히 지급할 의무가 있다고 강조했습니다.
보험사 주장
피고 보험사는 망인에게 사고 전부터 치매, 알코올 의존증, 고지혈증, 만성췌장염 등 여러 기왕 질환이 있었으며, 낙상으로 인한 상해가 생명에 중대한 지장을 초래할 수준의 손상이 아니었다고 반박했습니다. 아울러 망인의 사망 원인인 패혈증의 발병 원인은 매우 다양하므로, 사망이 기존 질환 때문인지 상해 때문인지 명확하지 않아 질병으로 인한 사망 가능성을 배제할 수 없다며 보험금 지급을 거부했습니다.
법원의 판단
서울남부지방법원 민사14단독(하헌우 부장판사, 이하 '법원')은 숨진 전 씨(망인)의 유족이 한화손해보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 유족의 청구를 전부 인용하며 보험사가 2억 원을 지급하라고 판결했습니다(원고승소).1)
법원은 민사 소송에서 인과관계는 의학적, 자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것이 아니라 사회적, 법적 인과관계가 있으면 충분하다고 전제했습니다. 이어 "상해를 입은 즉시 사망하는 경우 외에도 상해로 인한 합병증으로 사망하는 경우가 오히려 일반적"이라며 "이를 좁게 해석하면 보험금이 지급되는 경우가 극히 제한되므로, 상해가 사망 원인에 상당한 정도로 기여했다면 보험금을 지급하는 것이 타당하다"고 설명했습니다.
구체적으로 법원은 망인이 사고 후 불과 5일 만에 사망한 점, 병원이 발급한 사망진단서에 직접사인인 패혈증의 원인으로 '낙상 사고로 인한 고관절 골절'이 명시된 점을 주목했습니다. 반면 환자의 지병은 사망 원인과 무관한 신체 상황으로 분류되었고, 사고 전 생명에 지장을 주는 질환을 앓았다는 객관적 근거도 없다고 덧붙였습니다.
또한 진료기록감정 결과에 따르면, 고령 환자의 고관절 골절은 거동을 어렵게 하여 전신 상태를 크게 악화시키며, 누워 지내는 상태에서 패혈증이나 폐색전증 같은 감염 합병증이 발생할 개연성이 충분하다는 점이 확인되었습니다. 법원은 수술 대신 보존적 치료를 선택했다는 사정만으로 상해와 사망 간의 인과관계가 단절된다고 볼 수는 없다고 결론 내렸습니다.
임용수 보험전문변호사 해설
고령의 어르신들이 요양병원이나 자택 화장실 등에서 미끄러져 대퇴골이나 고관절 골절 상해를 입고, 장기간 침상에 누워 계시다 폐렴, 패혈증 등의 합병증으로 안타깝게 돌아가시는 유사 사례가 실무상 대단히 빈번하게 발생합니다. 이 경우 보험사는 십중팔구 환자의 고령이나 지병, 사망진단서의 '병사' 표기를 구실로 질병 사망을 주장하며 보험금을 부지급하려 합니다.
이러한 유사 사건에서 재판의 승패를 결정짓는 중요한 판단 기준은 최초의 상해와 최종적인 합병증 사망 사이의 상당인과관계를 얼마나 꼼꼼하게 입증해 내느냐에 달려 있습니다. 대법원 판결 태도에 비추어 볼 때, 평소 앓고 있던 질병이 사망에 일정 부분 영향을 미쳤다 하더라도, 낙상사고가 전신 상태 악화에 결정적인 원인을 제공하고 합병증을 유발했다면 우리 법원은 그 인과관계를 폭넓게 인정해 주고 있습니다.
정당한 권리를 되찾기 위해 유족은 사고 초기부터 관련 증거를 철저히 확보해야 합니다. 주치의를 통해 사망진단서의 직접사인을 유발한 선행 사인 항목에 '골절'이나 '외상'이 명확히 기재되도록 소통하는 것이 매우 중요합니다. 또한 119 구급활동일지, 입원 당시의 간호기록지, 영상의학 판독지 등을 꼼꼼히 준비하여 상해의 외래성과 우연성을 뒷받침할 객관적 자료를 마련해야 합니다. 평소 기왕증이 일상생활에 지장을 주지 않을 정도로 잘 관리되고 있었다는 국민건강보험공단 요양급여내역서 등도 훌륭한 입증 자료가 됩니다.
보험금 청구 이후 손해사정 과정에서 보험사가 자사의 의료자문 기관을 통한 검토를 요구할 때, 무조건 동의하기보다는 객관성과 공정성을 담보할 수 있는지 신중하게 접근해야 합니다. 만약 보험사가 약관의 엄격한 해석을 내세워 최종적으로 지급 거절 통보를 해왔다면, 소송 단계에서 법원을 통한 객관적인 진료기록감정이 필수적입니다. 감정의에게 골절로 인한 와상 상태가 합병증 발병에 미친 개연성을 묻는 정확하고 날카로운 질문을 던져 긍정적인 회신을 이끌어내는 과정이 가장 중요하므로, 초기부터 경험이 풍부한 변호사의 도움을 받아 체계적으로 대응하시기를 권장합니다.
유사한 분쟁은 사실관계와 약관에 따라 결론이 달라질 수 있으므로, 구체적인 사안에 대한 검토가 필요합니다.
1) 서울남부지방법원 2026. 8. 10. 선고 2025가단213435 판결.
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