교통사고로 3년 투병 끝 패혈증 사망
"교통사고와 사망 사이 관여도 100%"
사건 개요
망인(강 모 씨)1)는 2019년 1월 일반상해사망 시 1,000만 원, 2021년 7월 교통상해사망 시 2,000만 원을 지급하는 메리츠화재(피고 보험사)의 보험계약을 차례로 체결했습니다.
망인은 2021년 7월 20일 대구 달성군 앞 횡단보도를 건너다 교통사고를 당해 두개골 골절, 외상성 거미막하출혈 및 뇌내출혈 등의 중상해를 입었습니다. 이후 병원 등에서 장기간 치료를 받던 중 약 3년이 지난 2024년 6월 28일 안타깝게 사망했습니다.
유족(원고)은 사망보험금을 청구했으나, 피고 보험사는 망인의 최종 사인이 '재발성 폐렴, 요로감염, 근농양에 의한 패혈성 쇼크'이므로 상해사망이 아닌 질병 사망이라며 보험금 지급을 거절했습니다.
쟁점 정리
▶ 사망의 직접 원인이 질병(패혈증, 폐렴 등)으로 기재된 경우 이를 상해사망으로 인정할 수 있는지 여부
▶ 최초의 교통사고(상해)와 3년 뒤 발생한 사망(합병증) 사이의 상당인과관계 성립 여부
▶ 장기 와병 환자의 합병증 사망 시 의학적 진료기록감정 결과의 법적 수용 범위
보험계약자 측 주장
망인이 심각한 뇌출혈 등으로 정상적인 생활을 하지 못하고 장기간 병상에 누워있게 된 직접적인 원인은 명백히 교통사고입니다.
장기 와병으로 인해 발생한 폐렴과 패혈증은 교통사고의 합병증이므로 사망과 사고 사이의 인과관계가 충분하며, 보험사는 보험금 3,000만 원 및 지연손해금을 지급할 의무가 있습니다.
보험사 주장
사망진단서 등에 확인된 망인의 직접 사인은 재발성 폐렴, 요로감염, 패혈성 쇼크로 이는 모두 명백한 질병에 해당합니다.
사망은 질병으로 인한 것이 확인되었으므로, 당사의 약관에 따른 상해사망 및 교통상해사망 보험금 지급 사유에 해당하지 않아 보험사 면책을 주장합니다.
법원의 판단
서울중앙지방법원 제7-2민사부(재판장 해덕진 부장판사)는 강 씨의 유족이 메리츠화재를 상대로 낸 보험금 청구 소송의 항소심에서 메리츠화재의 항소를 기각하고 1심과 같이 유족의 손을 들어줬다고 밝혔습니다.1)
재판부는 망인이 교통사고로 인한 외상성 뇌출혈로 의식혼미 상태가 지속되었고, 사망 무렵 새로운 외상이나 외래적 요인은 확인되지 않았다고 봤습니다.
1심 법원의 진료기록감정결과에 따르면, 망인의 직접사인은 폐렴과 패혈성 쇼크가 맞지만 이는 본래 건강상태에서 발생한 것이 아니라고 인정했습니다.
장기간 일체의 호전 없이 와병 생활을 하던 중 발생한 합병증이므로 근본적인 원인은 교통사고이며, 관여도 역시 100%라고 판단했습니다.
재판부는 "감정인의 감정 결과는 감정 방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등의 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 한다(대법원 2014. 12. 11. 선고 2013다92866 판결 참조)"고 인용하며, 메리츠화재는 유족에게 사망보험금을 지급할 의무가 있다고 판시했습니다.
임용수 보험전문변호사 해설
뇌출혈이나 경추 손상 등 중증 상해를 입고 수년씩 식물인간이나 사지마비 상태로 지내다 욕창, 폐렴 등으로 사망하는 사건이 보험소송 실무에서 빈번하게 발생합니다. 이때 보험사는 대부분 사망진단서상 직접 사인이 '병사'로 기재된 것을 이유로 상해사망 보험금 지급을 면책하려 합니다.
법원은 사망진단서의 기계적인 문구에만 얽매이지 않습니다. 당초 입은 상해와 최종 사망 원인인 질병 사이에 의학적, 법률적 인과관계가 끊어지지 않고 이어졌는지가 승소와 패소를 가르는 가장 중요한 판단 기준이 됩니다.
단편적인 사망진단서만으로는 부족합니다. 사고 초기부터 사망에 이르기까지의 전체 의무기록(간호기록지, 경과기록지 포함)을 꼼꼼히 확보하여 제출해야 합니다. 환자의 상태가 유의미한 호전 없이 지속적으로 악화되었거나 면역력이 크게 저하되었음을 입증할 진료기록이 필수입니다.
보험사로부터 면책 통보를 받았다면 무리하게 개별 면담을 진행하기보다는 초기 단계부터 법률적 검토를 받는 것이 유리합니다. 소송 단계에서는 진료기록감정을 신청하여 감정의로부터 "최초 상해가 장기 와병 상태를 유발했고 이로 인해 합병증이 발생했다"는 명확한 의학적 소견을 끌어내는 것이 승소의 결정적인 요소가 됩니다.
유사한 분쟁은 사실관계와 약관에 따라 결론이 달라질 수 있으므로, 구체적인 사안에 대한 검토가 필요합니다.
1) 호칭의 편의상 피보험자(망인)에 대하여 유족의 성 씨를 사용합니다.
2) 서울중앙지방법원 2026. 10. 22. 선고 2025나12985 판결.
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