서울중앙지법, 보험사에 보험금 4천만 원 지급하라
보험사는 후속 수술이 뇌혈관질환 자체가 아닌 합병증 치료라며 보험금 지급을 거절했습니다. 하지만 법원은 질환으로 인해 발현된 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술 역시 보장 대상이라고 인정했습니다.
이번 판결은 약관해석 기준을 명확히 제시하고 보험소비자의 권리를 두텁게 보호하는 의미 있는 판례입니다. 수술비 지급을 둘러싼 분쟁이 줄어드는 계기가 될 전망입니다.
사건 개요
원고(정 모 씨)는 2021년 6월 피고 보험사(케이비손해보험)와 '112대 질병 수술비' 및 '뇌혈관질환 수술비'를 보장하는 내용의 보험계약을 체결했습니다. 정 씨는 2023년 6월 병원에서 뇌내출혈, 수두증 등의 진단을 받고 두개골 절제술과 뇌동맥류 결찰술 등을 시행하는 첫 번째 수술을 받았습니다. 피고 보험사는 이 첫 수술에 대한 보험금은 정상적으로 지급했습니다.
이후 정 씨는 뇌출혈 후유증으로 발생한 수두증을 치료하기 위해 2023년 10월 두개골 성형술 및 뇌실-복강간 션트 수술을 받았습니다. 이듬해 2월에는 요추-복강 션트 수술을 연이어 시행 받았습니다. 정 씨가 나중에 받은 두 차례 수술에 대한 보험금을 청구하자, 피고 보험사는 해당 수술들이 뇌혈관질환 치료를 직접적인 목적으로 한 것이 아니라며 지급을 거절했습니다. 이에 정 씨는 보험사를 상대로 미지급 수술비 4,000만 원을 지급하라는 소송을 제기했습니다.
쟁점 정리
◗ 합병증(수두증) 치료를 위한 션트 수술이 약관상 '질병의 치료를 직접 목적으로 하는 수술'에 해당하는지 여부
◗ '질병의 치료'를 수식하는 약관 문구의 정확한 법률적 해석 범위
◗ 선행 질환인 뇌출혈과 후속 합병증인 수두증 사이의 의학적 인과관계 인정 여부
보험계약자 측 주장
정 씨 측은 추가로 진행된 두 차례의 션트 수술이 뇌혈관질환인 뇌출혈 자체의 합병증 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술이라고 강조했습니다. 질병으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 조치이므로, 약관에서 보장하는 질병의 치료 목적 수술에 해당한다고 주장했습니다. 따라서 보험사는 가입 금액에 따라 미지급된 수술비를 지급할 의무가 있다고 맞섰습니다.
보험사 주장
반면 피고 보험사는 보험약관의 문언을 엄격히 적용해야 한다고 반박했습니다. 뇌혈관질환의 치료를 직접 목적으로 하는 수술을 받은 경우에만 보험금을 지급하도록 명시되어 있는데, 션트 수술은 뇌혈관질환 자체가 아닌 수두증이라는 후유증 내지 합병증을 치료할 목적이므로 보상 대상에서 제외된다고 주장했습니다. 피고 보험사는 과거 하급심 재판례를 근거로 들며 보험사 면책이 타당하다고 강조했습니다.
법원의 판단
서울중앙지법 민사203단독 김현준 판사는 정 씨가 케이비손해보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 정 씨의 청구를 모두 받아들여 보험사에 4,000만 원과 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다(원고승소).1)
재판부는 약관상 '직접'이라는 표현이 질병 그 자체만 한정하는 것이 아니라 '질병의 치료'를 수식한다고 해석했습니다. 따라서 뇌혈관질환 자체의 치료뿐만 아니라, 질환으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술도 직접 치료 목적에 포함된다고 봤습니다.
재판 과정에서 진행된 진료기록 감정 결과에 따르면, 정 씨의 수두증은 뇌내출혈 등으로 인해 뇌척수액의 생성과 흡수 균형이 무너지면서 발생한 것으로 확인되었습니다. 재판부는 이를 토대로 션트 수술이 뇌출혈에 의해 발생한 합병증을 치료하기 위한 것이며, 뇌출혈과 밀접하게 연관된 수술이라고 판단했습니다.
아울러 피고 보험사가 근거로 인용한 과거 하급심 재판례에 대해서도, 해당 사례는 마비 증세 등 후유증 완화와 재활을 목적으로 한 단순 입원 치료 사안으로 이 사례와 사실관계가 다르다며 배척했습니다. 재판부는 이 사건 수술이 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 것이므로 약관상 직접 치료 목적을 충족한다고 결론 내렸습니다. 이번 판결은 보험사가 합병증 수술이라 하더라도 원인 질환과의 연관성을 더욱 꼼꼼히 살펴 지급 여부를 결정해야 한다는 실무적 의무를 부여합니다. 보험소비자에게는 억울한 보험금 미지급 사례를 구제받을 수 있는 좋은 판례가 될 것입니다.
임용수 보험전문변호사 해설
뇌혈관질환이나 심혈관질환 발병 후 발생하는 중증 합병증 치료를 두고 보험사가 면책을 통보하는 사례가 실무상 매우 빈번하게 발생합니다. 위암 수술 후 발생한 장유착증이나 장폐색증 수술, 그리고 뇌경색이나 뇌출혈 수술 후 발생한 수두증 션트 수술이 대표적인 유사 사례입니다.
유사 사건에서 승소와 패소를 가르는 가장 중요한 판단 기준은 원발 질환과 합병증 사이의 '직접적인 의학적 인과관계' 유무입니다. 해당 합병증이 선행 질환으로 인해 불가피하게 발현된 중대한 병리적 증상임을 객관적으로 증명해야 합니다. 단순한 기능 개선이나 재활을 위한 치료와는 엄격하게 구별하여 접근해야 합니다.
이를 증명하기 위해 환자 측은 주치의의 진단서와 진료기록부를 철저히 준비해야 합니다. 특히 현재 발생한 합병증이 선행 질환의 직접적인 결과라는 명확한 의학적 소견을 구체적인 사고경위 내용 및 약관의 주요 내용과 함께 선제적으로 확보해야 유리합니다.
보험금 청구 단계에서 보험사가 보수적인 약관해석을 이유로 지급을 거부한다면, 관련 대법원 판례 등을 바탕으로 법률적 반박 서면을 마련하여 대응해야 합니다. 소송 단계로 나아갈 경우에는 법원의 진료기록 감정 절차가 필수적입니다. 감정의에게 질병 간의 직접적 인과관계를 입증할 수 있는 치밀하고 정확한 질의 사항을 마련하여 대응하는 것이 바람직합니다.
유사한 분쟁은 사실관계와 약관에 따라 결론이 달라질 수 있으므로, 구체적인 사안에 대한 검토가 필요합니다.
1) 케이비손해보험의 항소 제기로 사건이 서울중앙지법 항소부에 계속 중입니다.
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