개정 약관, 개정 전 계약에 적용안돼
사건 개요
가입자 김 모 씨는 2016년 7월 삼성화재해상보험(피고 보험사)과 상해일반후유장해 보험가입금액 9,000만 원 한도의 보장성 보험계약을 체결했습니다. 이후 2018년 1월, 집 근처 도로 빙판길에서 넘어져 병원에서 천골의 폐쇄성 골절 및 요추 염좌 진단을 받았습니다.
그로부터 약 3년이 지난 2021년 4월, 김 씨는 대학병원 정형외과에서 사고 이후 X선 검사상 미추의 급성 골절과 약 10도가량의 후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상)이 발생했다는 진단을 받았습니다. 이는 생명보험 약관상 '척추에 가벼운 기형이 영구적으로 남은 경우(지급률 15%)'에 해당한다는 내용의 진단이었습니다. 김 씨는 이를 근거로 보험금을 청구했으나, 피고 보험사가 약관 변경과 기왕증을 이유로 지급을 거절하면서 분쟁은 소송으로 이어졌습니다. 1심 법원은 김 씨의 청구를 받아들였고, 피고 보험사가 불복해 항소했습니다.
쟁점 정리
◗ 보험계약 체결 이후 개정된 약관(장해분류표)의 효력이 개정 전 계약에 미치는지 여부
◗ 천골(엉치뼈) 골절을 '척추(등뼈)의 장해'로 인정할 것인지, 골반뼈로 볼 것인지 여부
◗ 천골 골절로 인한 변형이 '약간의 기형'에 해당해 지급률 15%가 적용되는지 여부
보험계약자 측 주장
김 씨 측은 2016년 계약 체결 당시 교부받은 약관에 따르면 척추는 경추 이하를 모두 동일한 부위로 규정하고 있을 뿐, 천추와 미추를 척추에서 제외한다는 내용이 없었다고 강조했습니다. 빙판길 낙상 사고라는 명백한 외부 상해로 천골에 영구적인 각 형성 변형이 발생했으므로, 약관상 '척추에 약간의 기형을 남긴 때(지급률 15%)'에 해당하여 보험금 전액을 지급받아야 한다고 주장했습니다.
보험사 주장
삼성화재는 2018년 4월 1일 개정된 약관이 제2천추 이하의 천골과 미골을 척추가 아닌 체간골(골반뼈)로 분류해, 미추부 골절로 인한 장해를 '척추의 장해'가 아닌 '체간골의 장해'로 정하고 있다는 점을 들어 천골 골절은 척추후유장해 보험금 지급 대상이 아니라고 반박했습니다. 아울러 김 씨가 66세의 고령에 당뇨병을 앓고 있었고, 과거 요추 염좌 등으로 오랫동안 치료를 받은 전력이 있어 단순 낙상만으로 천추 각도를 변형시킬 정도의 골절이 발생했다고 보기 어렵다며 기왕증에 의한 면책 및 보험금 감액을 주장했습니다.
법원의 판단
서울중앙지법 민사8-2부(재판장 김기현 부장판사)는 김 씨가 삼성화재를 상대로 낸 보험금 청구 소송 항소심에서 원고승소 판결한 1심이 정당하다며 보험사의 항소를 기각했습니다.1)
재판부는 가장 먼저 약관 해석의 적용 시점을 명확히 했습니다. 2018년 4월 약관이 개정되어 천골이 체간골 장해로 변경된 것은 사실이나, 피고 보험사가 이를 김 씨에게 명시하거나 설명의무를 다하고 동의를 받았다는 증거가 없다고 지적했습니다. 따라서 개정 약관을 소급하여 적용할 수 없으므로 가입 당시 약관에 따라 천골 골절도 척추 장해에 해당한다고 판단했습니다.
이어 기존 질환이 골절에 영향을 미쳤다는 피고 보험사의 주장도 전면 일축했습니다. 재판부는 신체감정결과를 인용하여 연령으로 인해 척추의 자연 골절이 발생하지 않으며, 당뇨가 뼈의 약화를 유발하는 질환이 아니라고 설명했습니다. 과거 골반 골절 이력도 없어 현재 증상과 상해 사고 사이의 인과관계 및 외상 기여도를 100%로 봤습니다. 제출된 진료 기록만으로는 기왕증이 장해 발생의 직접적인 원인이 되었다고 볼 수 없다는 뜻입니다.
결과적으로 재판부는 기능적 측면을 이유로 감액해야 한다는 감정의의 일부 사견을 배척하고, 천골 골절로 인한 변형이 약관상 척추의 기형 요건을 완전히 충족한다고 보아 장해지급률 15% 전액인 1,350만 원과 지연손해금을 지급하라고 결론지었습니다.
임용수 보험전문변호사 해설
2018년 4월 이전 체결된 상해보험에서 천골, 미골 골절로 인한 장해 청구 시 보험사와 가입자 간 분쟁이 빈번하게 발생하고 있습니다. 과거 약관은 천추와 미추를 척추에 포함하는 것으로 해석될 여지가 있었으나, 개정 약관은 이를 체간골(골반뼈)로 명시해 보상 범위를 축소했습니다. 이러한 유사 사례에서 손해사정 과정 중 보험사는 변경된 약관을 임의로 들이밀거나 고령자의 골다공증을 문제 삼아 지급을 지연시키는 경우가 잦습니다.
관련 사건에서 승소와 패소를 나누는 중요한 판단 기준은 가입 시점의 약관 내용 확인과 상해 사고 사이의 인과관계 입증입니다. 보험 소비자는 청구 전 자신이 가입한 보험 증권과 약관을 반드시 대조해 봐야 합니다. 보험사가 불리하게 개정한 약관이라 하더라도 가입자 동의와 설명이 없었다면 소급 적용은 불가능합니다.
분쟁 다툼에 대비하기 위해 준비해야 할 필수 서류로는 빙판길 낙상 등 외부 충격을 객관적으로 증명할 119 구급일지, 초진 기록지 및 사고경위서가 있습니다. 아울러 척추의 변형 각도와 기형 정도, 그리고 외상 기여도 100%를 분명하게 기재한 전문의의 후유장해 진단서 및 엑스레이, MRI 등 영상 검사 결과지를 사전에 확보하는 조치가 요구됩니다.
보험금 청구 및 소송 진행 시 단계별 팁으로는 청구 초기 보험사의 자체 의료자문에 무작정 동의하기보다 제3의 대학병원 전문의 자문을 구하는 방법이 좋습니다. 보험사가 지속해서 기왕증 삭감을 고집하거나 면책을 통보한다면, 보험소송을 통해 법원이 지정한 독립적인 감정의로부터 공정한 신체감정을 받는 방향이 효과적입니다. 감정 과정에서 고령이나 당뇨가 골절 부위에 직접 영향을 주지 않았다는 점을 의학적으로 밝혀내는 것이 유리한 결과를 이끌어내는 주된 요건입니다.
유사한 분쟁은 사실관계와 약관에 따라 결론이 달라질 수 있으므로, 구체적인 사안에 대한 검토가 필요합니다.
1) 삼성화재의 상고 포기로 2심 판결이 2026년 5월 5일 확정되었습니다.
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