 |
| "이소성 몽고반점 레이저 치료는 수술" 판결 |
이소성 몽고반점 레이저 치료, 선천이상수술비 지급 대상 인정한 판결
사건 개요: 선천성 몽고반점과 반복된 레이저 치료
원고(미성년자) 김 모 씨의 어머니는 김 씨가 태어나기 전인 2018년, 피고(메리츠화재)와 태아보험계약을 체결했습니다. 이 보험계약에는 '선천이상수술비보장 특별약관'이 포함되어 있었는데, 선천성 기형 등으로 진단받고 수술을 받을 경우 1회당 합계 150만 원(기본 20만 원 + 혀유착증 제외 130만 원)의 수술비를 지급하는 내용이었습니다.
2019년 태어난 김 씨는 등, 팔다리, 손발 등에 광범위한 푸른 반점이 있어, 2022년 병원에서 한국표준질병사인분류 코드 'Q82.5 이소성 몽고반점(진피 멜라닌세포 과오종)' 진단을 받았습니다. 김 씨는 반점 제거를 위해 2023년 1월부터 반복적으로 레이저 치료를 받기 시작했습니다.
메리츠화재는 초기 치료에 대해서는 수술보험금을 지급했으나, 2024년 1월부터 10월까지 진행된 총 20회의 레이저 치료에 대해서는 보험금 지급을 거절하면서 분쟁이 발생했습니다.
 |
| "이소성 몽고반점 레이저 치료와 수술비 보장 특약" (AI 생성 이미지) |
보험사 주장: "수술이 아니며, 미용 목적일 뿐이다"
메리츠화재 측은 크게 두 가지 논리로 보험금 지급을 거절했습니다.
첫째, 김 씨가 받은 레이저 치료는 보험약관에서 정한 '수술'(기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것)에 해당하지 않는다.
둘째, 설령 수술에 해당한다 하더라도, 이소성 몽고반점은 성장 과정에서 자연 소실되는 경우가 많아 수술적 치료가 반드시 필요하지 않으며, 치료를 하더라도 이는 약관상 보상 제외 대상인 '미용 성형 목적의 수술'에 해당한다.
 |
| "단순 미용 목적... 보험사의 보험금 지급 거절" (AI 생성 이미지) |
법원의 판단: "레이저 치료도 수술이며, 질병 치료 목적 인정"
법원(서울중앙지법 제11-2민사부, 재판장 황순교 부장판사)은 두 가지 쟁점 모두에서 메리츠화재의 주장을 배척하고, 김 씨 측의 손을 들어줬습니다. 판단 이유는 다음과 같습니다.
1️⃣ 레이저 치료도 약관상 '수술'에 해당
법원은 신체감정촉탁결과 등을 토대로 레이저 치료의 원리에 주목했습니다. 레이저 치료는 레이저 빛이 피부 내 멜라닌 세포에만 열에너지를 전달하여 파괴하거나(광열 작용), 순간적인 고에너지로 색소를 잘게 부숴 배출시키는(광충격파 작용) 방식입니다.
재판부는 이러한 레이저 치료가 "레이저 발사라는 물리적인 방법으로 생체에 조작을 가하여 멜라닌 색소세포를 파괴하여 없애는 것"으로, 약관에서 '수술'의 정의로 명시한 '절제'와 유사하다고 판단했습니다. 또한, 이는 약관상 수술 제외 대상인 흡인(빨아들임), 천자(바늘로 찌름) 등과도 명확히 구분된다고 봤습니다.
2️⃣ 단순 미용 목적 아닌 '치료의 필요성' 인정
법원은 김 씨의 이소성 몽고반점 치료가 단순 미용 목적이라는 메리츠화재의 주장을 받아들이지 않았습니다. 재판부는 다음과 같은 이유로 치료의 필요성을 인정했습니다.
① 질병 해당성: 약관은 '선천성 기형, 변형 및 염색체 이상 분류표'에 해당하는 질병을 '선천이상'으로 정의하고 있으며, 이소성 몽고반점(Q82.5)은 이에 해당하는 '질병'이므로 단순 미용 목적 치료로 보기 어렵습니다.
② 증상의 지속성: 김 씨의 이소성 몽고반점은 전신에 광범위하게 나타났으며, 일반적인 몽고반점과 달리 10세 이후에도 지속될 가능성이 높습니다.
③ 심리사회적 필요성: 비록 의학적 합병증은 없더라도, 병변이 노출 부위에 있어 성장 과정에서 심리적 위축이나 또래 집단 내 문제 등 심리사회적 문제로 이어질 수 있습니다. 법원은 질병 치료의 목적이 반드시 신체 기능 회복에만 한정되는 것은 아니라고 봤습니다.
④ 치료의 적절성: 레이저 치료는 이소성 몽고반점 치료에 가장 효과적이고 일반적인 방법입니다.
⑤ 보험사의 선행 행위: 메리츠화재는 이미 김 씨의 과거 동일한 레이저 치료에 대해 수술보험금을 지급한 바 있습니다.
이에 따라 법원은 피고(메리츠화재)에게 원고(김 씨)가 청구한 보험금 전액(총 3,000만 원)과 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다.
 |
| "레이저 치료는 약관상 수술" (AI 생성 이미지) |
보험소송닷컴｜임용수 보험전문변호사 해설
첫째, '수술' 개념의 현대적 해석입니다. 과거 전통적인 외과적 수술(메스를 이용한 절개, 절단 등)만을 수술로 보던 좁은 해석에서 벗어나, 레이저를 이용한 최신 치료 기법도 약관상 '수술'의 정의인 '생체에 대한 조작, 절제'에 포함된다고 본 것은 의료 현실을 반영한 타당한 해석입니다.
둘째, 치료 목적의 폭넓은 인정입니다. 선천성 질환의 경우 당장 신체 기능에 치명적인 문제가 없더라도, 환자의 성장 과정에서 발생할 수 있는 심리적·사회적 문제까지 고려하여 치료의 필요성을 인정한 점은 매우 의미가 있습니다. 이는 향후 유사한 선천성 질환 치료와 관련된 보험 분쟁에서 중요한 선례가 될 것입니다.
보험업계 실무자는 의료기술 발전에 따라 '수술'의 범위가 확대되고 있음을 인지하고, 약관을 지나치게 문언적으로만 해석하는 것을 지양해야 합니다(약관 해석의 유연성). 치료의 목적을 판단할 때, 단순히 외모 개선 여부만 볼 것이 아니라 질병의 특성, 환자의 연령, 심리적·사회적 영향 등을 종합적으로 고려해야 합니다.
 |
| "정당한 수술 보험금 수령" (AI 생성 이미지) |
유사한 분쟁은 사실관계와 약관에 따라 결론이 달라질 수 있으므로, 구체적인 사안에 대한 검토가 필요합니다.
#선천이상수술비 #보험금지급판결 #이소성몽고반점 #레이저치료보험 #보험사면책주장 #보험소송 #보험전문변호사 #서울중앙지법판결 #보험약관해석 #레이저치료보험금 #보험금지급판결 #수술의정의 #미용목적치료 #임용수변호사 #보험소송닷컴 #선천성기형보험 #Q825 #태아보험특약 #보험분쟁사례