유방암 수술 후 요양병원 보조 치료, 질병입원의료비 보상 대상 인정
보험사는 입원치료의 필요성이 없고 피로 회복을 위한 단순 '안정치료'에 불과하다며 실손의료비 보험금 지급을 거절했습니다. 그러나 법원은 해당 치료가 암 환자에게 흔히 시행되는 보조적 치료이며 담당 의사의 판단에 따른 입원 필요성을 존중해야 한다고 봤습니다.
이 판결은 암 환자의 보조적 치료와 입원치료의 필요성에 관한 약관 해석, 담당 의사의 의학적 판단 존중이라는 쟁점에서 보험계약자 측에 유리한 판단 기준을 제시하여 실손보험 분쟁 실무에 적지 않은 영향을 줄 것으로 보입니다.
사건 개요
원고(안모 씨)는 2008년 10월 피보험자 및 보험수익자를 본인으로 하여 질병입원의료비 등을 보장하는 보험계약을 체결했습니다. 이후 2022년 8월 화순전남대학교병원에서 유방암 진단을 받고 수술과 항암치료를 받았습니다. 항암치료 중 심장독성이 있는 약물 사용으로 심근병증이 발생하여 순환기내과 진료를 병행해야 했습니다.
안 씨는 수술 및 항암치료를 마친 후 약 6개월여만인 2024년 5월부터 9월까지 오른팔 부위 감각 이상, 어깨통증, 수면장애, 식욕부진 등의 증상으로 요양병원 등에서 총 128일간 입원치료를 받으며 진료비 39,600,970원을 지출했습니다.
이에 대해 보험금 지급을 청구하였으나, 피고 보험사(현대해상화재보험)는 종양의 직접치료 시행 여부가 확인되지 않고 면역력 향상을 위한 처치는 안정치료에 해당하여 보상 대상이 아니라고 주장하며 지급을 거절했습니다.
쟁점 정리
- 유방암 수술·항암치료 후 요양병원에서 받은 면역치료 및 보조적 치료가 약관상 '질병으로 인한 입원치료'에 해당하는지 여부
- 고주파 온열치료, 자닥신 주사, 이스카도 주사 등이 약관상 면책사유인 '피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료'에 해당하는지 여부
- 약관이 보험금 지급 사유를 '질병의 직접 치료' 또는 '표준 치료'에 한정하고 있는지 여부
- 128간의 입원치료에 입원의 필요성이 인정되는지 여부
보험계약자 측 주장
안 씨는 유방암 진단 후 수술과 항암치료를 마쳤으나 항암 후유증인 감각 이상, 통증, 수면장애, 식욕부진 등의 증상이 지속되어 요양병원에 입원한 것이며, 입원 기간 중 받은 치료는 유방암이라는 질병에 기인한 치료에 해당한다고 주장했습니다. 128일간 지출한 진료비 39,600,970원은 질병입원의료비 보장 특별약관에서 피고 보험사가 보상하기로 한 질병입원의료비에 해당한다고 강조했습니다.
보험사 주장
피고 보험사는 안 씨의 요양병원 입원이 객관적인 입원치료의 필요성이 결여된 상태에서 이루어졌다고 반박했습니다. 또한 입원 중 시행된 자닥신 주사, 이스카도 주사, 고주파 온열치료 등은 보험약관에서 정한 보상하지 아니하는 손해 즉 '피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비'에 속하므로 보험금 지급사유가 아니라고 다퉜습니다.
법원의 판단
광주지방법원 민사10단독(하종민 부장판사)은 안 씨가 피고 보험사인 현대해상을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 안 씨의 청구를 인용하며 원고승소 판결을 내렸습니다.1)
수술 후 유방암의 잔존, 재발, 전이 등이 확인되지 않은 사실은 인정됩니다. 그러나 다음과 같은 사정을 종합하면, 안 씨의 입원은 약관에서 정한 보험금 지급 사유인 '질병으로 인하여 병원 등에 입원하여 치료를 받은 경우'에 해당합니다.
첫째, 암 치료는 표준 치료 외에도 미세 잔존암을 관리하고 재발 및 전이를 막기 위해 면역력을 높이는 보조 요법을 병행할 필요성이 존재합니다.
둘째, 특별약관은 질병으로 인한 입원치료를 보상 조건으로 할 뿐, '직접 치료'로만 제한하거나 표준 치료에 한정한다는 규정을 두고 있지 않습니다.
셋째, 안 씨가 받은 이스카도 주사, 자닥신 주사, 고주파 온열치료 등은 난치성 질환인 암 치료 환자의 부작용 완화, 면역력 증진 등을 위해 흔하게 시행되는 보조적 치료입니다. 이는 단순한 피로 회복을 위한 안정치료에 해당하지 않습니다.
넷째, 입원의 필요성은 환자의 개별적 증상과 상태를 대면하여 진료하는 담당 의사의 의학적 판단을 특별한 사정이 없는 한 존중해야 합니다.
다섯째, 안 씨는 항암치료 후유증으로 심근 병증, 감각 이상, 통증, 수면장애 등을 겪고 있었으므로 전문의의 관찰을 요하는 입원치료의 필요성이 충분히 인정됩니다.
결론적으로 피고 보험사는 안 씨에게 미지급 보험금 39,600,970원과 지연손해금을 모두 지급할 의무가 있습니다.
임용수 보험전문변호사 해설
최근 유방암 등 주요 암 수술 이후 요양병원에 입원하여 면역치료나 온열치료를 받는 환자들에 대하여 보험사가 '직접치료'가 아니라는 이유로 실손의료비 지급을 거절하는 분쟁이 빈발하는 추세입니다. 과거 유사한 사안들에서도 약관에 '암의 직접치료'라는 명시적인 제한 문구가 없는 이상, 질병의 후유증 관리와 면역력 회복을 위한 요양병원 입원은 질병입원의료비 보장 대상에 포함된다는 하급심 판결들이 다수 존재합니다.
이러한 사건에서 승패를 좌우하는 주안점은 약관의 정확한 해석과 담당 주치의의 소견입니다. 법원은 환자를 직접 진찰한 주치의가 내린 입원 필요성 판단을 매우 무겁게 받아들입니다. 따라서 환자는 요양병원 진료기록부, 입원 필요성에 대한 담당 의사의 구체적인 진단서나 소견서, 그리고 항암치료 과정에서 발생한 부작용(예: 심근 병증, 중증 수면장애, 통증 등)을 입증할 수 있는 객관적 의무기록을 철저히 확보해야 합니다.
분쟁 대응 방법으로서, 보험금 청구 단계에서부터 입원치료가 불가피했다는 점을 입증하는 의학적 자료를 첨부하는 것이 유리합니다. 만약 보험사가 단순 피로 회복을 위한 '안정치료'라며 면책을 통보할 경우, 즉각적으로 의학적 근거를 바탕으로 이의신청을 제기해야 합니다. 그래도 지급이 거절된다면, 약관 규제 법리와 유사 판례를 분석하여 정식으로 보험금 청구 소송을 진행하는 방안을 강구해야 합니다. 보조적 치료의 의학적 효능을 입증하기 위해 법원 단계에서 진료기록 감정 신청을 적극 활용하되, 감정 사항에 '해당 치료가 암 환자의 보조적 치료에 해당하는지', '입원의 필요성이 담당 의사의 의학적 판단에 의한 것인지' 등을 구체적으로 포함하여야 유리한 감정 결과를 이끌어낼 수 있습니다.
유사한 분쟁은 사실관계와 약관에 따라 결론이 달라질 수 있으므로, 구체적인 사안에 대한 검토가 필요합니다.
1) 1심 판결에 대하여 피고 보험사의 항소 제기로 사건이 광주지법 민사4부에 계속 중입니다.
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