이소성 몽고반점 레이저치료,
약관상 수술 인정
최근 법원은 피부의 멜라닌 색소세포를 물리적으로 파괴하는 레이저치료를 수술로 인정해 선천이상수술비 보험금 지급 대상이라고 판시했습니다. 다만 해당 치료비는 국민건강보험법상 '임의 비급여'에 해당하므로 질병 통원 실손의료비 보상 대상에서는 제외된다고 봤습니다.
약관해석의 원칙, 수술의 정의, 법정 비급여와 임의 비급여의 구분이 하나의 사건에서 동시에 다뤄진 사례로, 유사한 보험금 분쟁을 겪는 소비자들이 눈여겨볼 만한 판결입니다. 보험소송닷컴 임용수 보험전문변호사와 함께 법원 판결의 상세한 내용을 알아봅니다.
사건 개요
보험계약자 김 모 씨(원고)는 현대해상화재보험(피고 보험사)과 사이에 2014년 자녀를 피보험자로, 자신을 수익자로 하 보험계약을 체결했습니다. 이 계약의 특별약관에는 선천이상수술담보 및 질병 통원 실손의료비 담보가 포함되어 있었습니다.
이후 김 씨의 자녀는 피부과에서 이소성 몽고반점으로 불리는 '선천성 비신생물성 모반(질병분류기호 Q82.5)' 진단을 받았습니다. 이후 2021년 10월부터 2024년 7월까지 총 37회에 걸쳐 몽고반점 제거를 위한 레이저치료를 받았습니다. 이에 김 씨는 현대해상에 수술 보험금과 통원 실손의료비를 청구했으나, 피고 보험사가 지급을 거절하면서 보험소송으로 이어졌습니다.
쟁점 정리
◗ 이소성 몽고반점에 대해 별도의 조직검사 없이도 '선천이상' 진단확정이 가능한지 여부
◗ 레이저치료가 보험 약관에서 정한 '직접적인 치료 목적의 수술'에 해당하는지 여부
◗ 소아를 대상으로 장기간 진행된 37회의 레이저치료 횟수가 의학적으로 타당한지 여부
◗ 레이저치료 비용이 실손의료비 보상 대상인 '법정 비급여'인지, 아니면 보험사 면책 대상인 '임의 비급여'인지 여부
보험계약자 측 주장
김 씨는 피보험자가 선천성 질환인 이소성 몽고반점을 진단받았고, 이를 치료하기 위해 전문의의 진료하에 총 37회의 레이저치료를 받았다고 주장했습니다. 이는 보험 약관에 부합하는 정당한 수술이므로 현대해상은 선천이상수술비 5,550만 원과 질병 통원 실손의료비 950만 원을 합산하여 보험금 지급 의무를 다해야 한다고 목소리를 높였습니다.
보험사 주장
피고 보험사는 조직검사를 거치지 않았으므로 선천이상 진단확정이 없었다고 반박했습니다. 또한 해당 레이저치료는 피부를 물리적으로 절단하거나 절제하는 전통적 외과적 수술이 아니며, 미용 목적에 불과하므로 수술 보험금 지급 요건을 충족하지 못한다고 주장했습니다. 아울러 해당 진료비는 국민건강보험법령상 정해진 법정 비급여가 아닌 임의 비급여에 속하므로 실손의료비도 보상 대상이 아니라고 맞섰습니다.
법원의 판단
부산지방법원 민사16단독(오세영 부장판사, 이하 '법원')은 김 씨가 현대해상을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고일부승소 판결했다고 밝혔습니다.1)
법원은 질병분류상 Q82.5에 해당하는 이소성 몽고반점이 선천이상 질환에 해당하며, 특별약관 어디에도 선천이상의 진단확정을 위해 조직검사를 받아야 한다는 취지의 기재가 없다는 점을 들어, 진단확정이 있었다고 봄이 타당하다고 판단했습니다.
무엇보다 가장 중요하게 다투어진 레이저치료의 수술 해당 여부에 관하여, 법원은 선택적 광열 분해 원리를 이용해 멜라닌 색소세포를 물리적으로 파괴하는 것이 약관상 '절제'와 유사하다고 봤습니다. 또한 이소성 몽고반점의 직접적인 치료에는 피부의 멜라닌 색소세포 파괴 외에 다른 대안이 없고, 미관상 문제로 인한 심리적 위축 등 심리사회적 문제를 막기 위해 치료의 필요성이 인정된다고 판단했습니다. 소아의 치료 협조도와 병변 특성을 고려할 때 37회라는 횟수도 진료기록 감정 결과 등에 비추어 적정하다고 보아, 보험사가 선천이상수술비 5,550만 원을 지급할 의무가 있다고 인정했습니다.
다만 법원은 질병 통원 실손의료비 청구에 대해서는 김 씨의 주장을 받아들이지 않았습니다. 법원은 먼저 국민건강보험을 규율하는 법령이 원칙적으로 모든 진료행위를 요양급여대상으로 삼고 요양급여기준규칙 [별표2]에 규정된 법정 비급여만 건강보험 적용대상에서 제외해 사적 자치에 맡기고 있으며, 그 기준과 절차에 따르지 않는 진료행위는 모두 임의 비급여에 해당한다는 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 판결을 인용했습니다. 실손의료보장 특별약관에서 보험금 지급 대상으로 정한 '비급여'는 보건복지부 장관이 정한 법정 비급여를 의미하는데, 김 씨의 자녀가 받은 이소성 몽고반점 레이저치료는 법정 비급여 항목으로 명시되어 있지 않은 임의 비급여 행위에 해당한다고 봤습니다. 따라서 약관상 보상하지 않는 손해에 해당하여 실손의료비는 지급할 이유가 없다고 판단했습니다.
임용수 보험전문변호사 해설
이소성 몽고반점이나 화염상 모반 등 유아기 선천성 피부 질환의 레이저치료는 실무상 보험사 면책 통보와 함께 분쟁이 매우 빈번하게 발생하는 사안입니다. 최근 다수의 판결은 레이저치료라도 물리적인 방법으로 생체에 조작을 가해 병변 조직을 선택적으로 파괴하는 원리라면, 약관상 수술에 해당한다는 약관해석 기준을 일관되게 보여주고 있습니다.
유사 사건에서 승패를 가르는 중요한 판단 척도는 해당 시술이 외모 개선 목적이 아니라 심리적 문제 예방을 포함한 명확한 상해나 질병 치료 목적을 띠고 있으며, 그 방식이 약관상 절단이나 절제에 준한다는 점을 논리적으로 입증하는 것에 있습니다.
가입자는 분쟁에 대비해 보험금 청구 전 관련 증거를 철저히 준비해야 합니다. 질병분류기호가 명시된 진단서뿐만 아니라, 매회 치료 시 레이저의 종류와 의학적 원리, 멜라닌 세포 파괴 과정 및 사고경위 등이 상세히 기재된 의사 소견서와 진료기록부를 미리 확보해 두는 것이 좋습니다.
손해사정 단계나 보험금 청구 시 보험사가 의료 자문을 이유로 수술이 아니라고 주장하더라도, 섣불리 포기하지 말고 주치의 소견을 바탕으로 이의를 제기하는 대응 방법이 필요합니다. 만약 소송으로 이어질 경우, 진료기록 감정을 통해 해당 치료 횟수의 타당성을 의학적으로 증명하는 단계적 접근이 요구됩니다. 다만 실손의료비의 경우 임의 비급여는 보상받기 어려울 수 있으므로, 치료 전 해당 병원의 시술이 법정 비급여 항목에 부합하는지 미리 확인해 보는 과정이 반드시 동반되어야 합니다.
유사한 분쟁은 사실관계와 약관에 따라 결론이 달라질 수 있으므로, 구체적인 사안에 대한 검토가 필요합니다.
1) 현대해상의 항소 포기로 1심 판결이 2026년 7월 31일 확정되었습니다.
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