"골감소증 있어도 장해지급률 50% 그대로"
농업인안전보험 간병급여금 지급 판결
이번 판결은 기왕증을 빌미로 보험금 지급 요건 자체를 부인하려는 보험사의 부당한 관행에 제동을 걸었다는 점에서 의미가 큽니다. 일반 소비자는 물론 척추 질환에 취약한 농업인 및 육체노동자들에게 큰 희망을 주는 판결입니다. 정확한 진단서 발급과 손해사정 단계부터의 철저한 대비가 억울한 피해를 막을 수 있습니다.
사건 개요
원고(변 모 씨)는 2023년 8월 피고 보험사(농협생명보험)와 정책보험인 농업작업안전재해를 보장하는 보험계약을 체결했습니다. 이 상품에는 보험기간 중 동일한 농업작업안전재해로 장해지급률 50% 이상 장해 상태가 되었을 때 5,000만 원의 간병급여금을 지급한다는 내용이 포함되어 있었습니다.
이듬해 3월, 변 씨는 텃밭에서 소형 관리기를 이용해 밭갈이를 하던 중 기계 조작 미숙으로 관리기가 후진하면서 넘어져 엉덩방아를 찧었고 이 사고로 요추 1번 압박골절 진단을 받았습니다.
이후 변 씨는 대학병원에서 요추 1번의 압박률이 66%에 달해 장해분류표상 '척추에 심한 기형을 남긴 때(장해지급률 50%)'에 해당하는 영구적 후유장해 진단을 받았습니다. 피고 보험사가 의뢰한 의료자문에서도 '압박률 64.8%의 영구적 장해로 척추에 심한 기형을 남긴 때에 해당하고 사고와 골절 사이의 인과관계가 인정된다'는 회신이 나왔습니다. 다만 사고 전 골밀도검사에서 T-score –1.9의 골감소증이 확인돼 사고 기여도는 90%라는 의견이 덧붙었습니다.
피고 보험사는 이를 근거로 장해지급률 50%에서 기왕증 기여도 10%를 뺀 45%를 적용했습니다. 이에 따라 재해장해급여금과 재활급여금으로 6,750만 원(1억 5,000만 원 × 45%)만 지급하고, 간병급여금은 장해지급률이 지급 기준인 50%에 미치지 못한다며 거절했습니다.
이에 변 씨는 간병급여금 5,000만 원에 기여도 90%를 반영한 4,500만 원의 지급을 구하는 소송을 냈습니다.
쟁점 정리
◗ 기왕증(퇴행성 질환) 기여도를 이유로 장해분류표상 장해지급률(50%) 수치 자체를 삭감할 수 있는지 여부
◗ 약관에 명시된 "척추의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼 관여도를 산정하여 평가한다"는 조항의 올바른 약관해석 기준
◗ 신체를 지속적으로 사용하는 농업인의 직업적 특성과 기왕증의 관계
◗ 뜻이 명확하지 않은 약관에 대한 작성자 불이익의 원칙 적용 여부
보험계약자 측 주장
변 씨 측은 대학병원 진단서 및 보험사 자체 의료자문 결과에서도 요추 압박률이 64.8~66%에 달해 '척추에 심한 기형을 남긴 때'에 부합한다고 강조했습니다. 즉 약관상 장해지급률 50% 요건을 명백히 충족하므로 간병급여금 5,000만 원을 포함해 덜 지급받은 보험금을 전액 지급해야 한다고 촉구했습니다.
보험사 주장
피고 보험사는 약관의 장해판정기준에 따라 척추 장해는 기왕증 병변과 사고의 관여도를 산정해 평가해야 한다고 반박했습니다. 변 씨에게 골감소증이라는 퇴행성 기왕증이 확인되므로 장해지급률 50%에서 사고 기여도 90%를 곱한 45%가 최종 장해지급률이며, 결과적으로 50% 기준에 미치지 못하므로 간병급여금 지급 의무가 없는 보험사 면책에 해당한다고 맞섰습니다.
법원의 판단
창원지방법원 제3-3민사부(재판장 김종찬 부장판사)는 변 씨가 농협생명을 상대로 낸 보험금 청구 소송의 항소심에서 농협생명의 항소를 기각하고 원고패소 판결한 1심을 그대로 유지했다고 밝혔습니다.1) 재판부는 미지급된 보험금 4,500만 원과 지연손해금을 전액 지급하라고 판시했습니다.
재판부는 후유장해 지급 기준인 장해지급률은 보험금 지급 의무의 발생 요건이라고 전제했습니다. 보험사고 결과에 기왕증이 일부 영향을 주었더라도, 관여도를 산정하라는 약관은 장해의 분류(등급)를 평가할 때 참작하라는 뜻이지, 산정된 장해지급률 수치를 기왕증 비율로 직접 삭감해 지급 요건 자체를 제한하라는 의미가 아니라고 명확히 선을 그었습니다.
특히 재판부는 피고 보험사의 자의적인 약관해석 방식을 강하게 지적했습니다. 신체를 계속 사용하는 농업인의 특성상 척추에 퇴행성 질환이 있을 가능성이 매우 높은데, 보험사 주장대로라면 중증 장해를 입은 농업인이라도 기왕증이 조금만 있으면 보험금을 받지 못하게 되는 불합리한 결과가 발생한다고 꼬집었습니다. 재판부는 이러한 해석이 합리적 범위를 벗어났으며, 약관 조항의 뜻이 명백하지 않을 때는 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙을 적용하여 보험계약자의 손을 들어줬습니다.
임용수 보험전문변호사 해설
낙상, 교통사고, 농기계 사고 등으로 척추 압박골절 상해를 입었을 때 보험사가 환자의 골밀도검사(T-score) 결과를 문제 삼아 골다공증 및 골감소증을 이유로 보험금을 대폭 감액하거나 보험금 지급을 거절하는 사례가 실무상 끊이지 않고 있습니다.
이러한 분쟁에서 승패를 가르는 가장 중요한 판단 기준은 모호한 약관의 객관적 해석입니다. 기왕증 기여도 관련 조항이 최종 보험금 액수에서 비율만큼 금액을 공제하는 데 쓰이는 것과 장해지급률 수치 자체를 삭감해 보험금 청구 요건을 박탈하는 것은 완전히 다른 차원의 문제입니다. 법원은 보험사가 이러한 조항을 핑계로 지급 요건(장해지급률 50% 등)을 미달시키려는 시도를 엄격히 금지하고 있습니다.
보험소송이나 청구 절차에 앞서 사고 초기부터 철저한 입증 자료 확보가 필수적입니다. 병원에서 후유장해 진단서를 발급받을 때는 주치의를 통해 객관적인 측정 방법(Cobb's Angle 등)에 의한 압박률이나 만곡 정도가 수치로 명확히 기재되도록 해야 합니다. 또한 119 구급대 기록, 응급실 초진 기록지, 사고경위서 등을 꼼꼼히 챙겨 상해·질병 간의 인과관계를 투명하게 입증해야 합니다.
분쟁 발생 시 청구 및 소송 단계별 대응 팁으로는, 손해사정 과정에서 보험사가 제3의 의료기관에 의료자문을 요구할 때 무작정 동의서에 서명하지 말고 주치의 소견과 치료 기록을 먼저 면밀히 검토해야 합니다. 보험사가 부당하게 보험사 면책을 주장하며 부지급 통보를 해온다면 섣불리 합의하지 말고, 신속하게 법률 전문가의 조력을 받아 고객에게 유리한 해석 원칙을 내세워 정당한 보험금을 되찾기 바랍니다.
유사한 분쟁은 사실관계와 약관에 따라 결론이 달라질 수 있으므로, 구체적인 사안에 대한 검토가 필요합니다.
1) 창원지방법원 2026. 7. 2. 선고 2025나12796 판결입니다.
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