백혈병소아암협회 지원금,
실손보험금에서 공제 못 한다
법원은 이러한 민간 지원금이 국민건강보험법 체계에 속하는 공적 환급금과 성질이 다르며, 보험 약관에 명확한 보상 제외 규정이 없다면 환자의 본인부담금 등에서 뺄 수 없다고 명확히 했습니다. 이는 보험사가 중복보험 셈법 등을 내세워 부당하게 보험금 지급을 거부하거나 삭감하려는 관행에 제동을 건 의미 있는 판례입니다.
이번 서울중앙지방법원 판결을 통해 실손의료비 약관해석과 보험사면책 주장에 대응하는 실무적 대처 방안을 임용수 보험전문변호사와 함께 자세히 알아봅니다.
사건 개요
중증 혈액질환으로 치료를 받던 김 모 씨(원고)는 사단법인 한국백혈병소아암협회로부터 환자 개인의 개별적인 사정을 토대로 한 치료비 일부를 지원받았습니다. 이후 김 씨는 자신이 가입한 실손의료비 보험 약관에 따라 흥국화재해상보험(피고 보험사)에 보험금 지급을 청구했습니다. 김 씨는 다른 보험사에도 실손의료보험이 가입된 다수 보험 상태였기에, 자신이 실제 지출해야 할 진료비의 절반인 2분의 1에 해당하는 금액을 피고 보험사 측에 요구했습니다. 하지만 피고 보험사는 김 씨가 협회로부터 지원받은 금액을 전체 의료비 보상 대상에서 제외해야 한다며 지급을 거절했고, 결국 김 씨는 미지급된 1,021만여 원의 보험금을 청구하는 소송을 제기하게 되었습니다.
쟁점 정리
◗ 민간 사단법인 등 외부 기관의 치료비 지원금이 실손의료비 보상 산정 시 공제 대상이 되는지 여부
◗ 해당 지원금을 보상에서 제외하는 명시적인 면책 약관 조항이 존재하는지 여부
◗ 국민건강보험법 체계의 위험분담제와 개인적 사정에 따른 민간 지원금의 법적 성질 차이
◗ 다수 보험 가입에 따른 중복보험 산정 시 보험사별 보상 비율 차이 및 감액 계산 방식의 타당성
◗ 입원 치료 시 발생한 식대를 비급여 진료비 항목에서 임의로 제외할 수 있는지 여부
보험계약자 측 주장
김 씨는 한국백혈병소아암협회에서 지급받은 금원은 철저히 개인적인 사정을 바탕으로 지원된 민간 후원금일 뿐, 국민건강보험 체계에 따른 법정 환급금과는 성격이 전혀 다르다고 호소했습니다. 따라서 이를 이유로 보험사가 실손의료비를 깎을 근거가 전혀 없으며, 다른 보험사와 중복 가입된 상황을 고려해 자신이 지출해야 할 진료비의 절반을 피고가 지급하는 것이 마땅하다고 맞섰습니다.
보험사 주장
피고 보험사는 김 씨가 외부 단체로부터 이미 치료비 지원을 받아 결과적으로 실제 지출한 의료비 부담이 줄어들었으므로, 실손 보상의 대원칙에 따라 해당 지원금은 본인부담금과 비급여 합계액에서 당연히 공제되어야 한다고 반박했습니다. 나아가 자체적으로 확인한 중복보험 계산 방식에 따라 보험금이 추가로 감액되어야 하며, 진료비 중 식대 부분 역시 비급여 보상 대상에서 제외해야 한다는 입장을 고수했습니다.
법원의 판단
서울중앙지방법원 민사1001단독(소액) 이준승 판사(이하 '법원')는 김 씨가 흥국화재를 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 "피고는 원고에게 1,021만 2,460원 및 지연손해금을 지급하라"며 원고승소 판결했다고 밝혔습니다.1)
법원은 김 씨가 지급받은 지원금이 비록 실제 지출한 진료비를 기준으로 산정되었다 하더라도, 국민건강보험법이나 의료급여법 체계에 포섭되지 않은 사단법인 한국백혈병소아암협회의 개별적 지원금이라는 사실을 분명히 짚었습니다. 이어 "보상 제외 또는 면책에 관한 명시적인 약관이 없는 이상, 국민건강보험법 체계에 속하는 위험분담금과는 달리 본인부담금과 비급여액의 합계액에서 이 지원금을 공제해서는 안 된다"고 판시했습니다.
또한 피고 측의 중복보험 감액 주장도 일축했습니다. 법원은 "피고는 본인부담금과 비급여 합계액의 90%를 보상함에 비하여 다른 중복보험사는 본인부담금의 90%, 비급여의 80%를 보상하므로 피고 부담액이 더 클 것이 계산상 명백하다"며 피고가 내세운 확인되지 않은 감액(추가 비례감액) 방식을 배척했습니다. 아울러 식대를 비급여 진료비에서 제외할 어떠한 법적 근거도 없다고 결론지었습니다.
임용수 보험전문변호사 해설
소아암이나 희귀 난치성 질환자가 국가, 지방자치단체 또는 민간 재단으로부터 의료비 보조를 받았을 때, 이를 빌미로 보험사가 실손의료비를 깎으려 하는 일은 실무상 빈번하게 발생합니다. 과거 범죄피해자지원센터의 후원금이나 지자체의 의료비 지원사업 혜택을 받은 환자에게 보험사가 부당하게 실손의료비 공제를 통보하여 보험소송으로 비화한 유사 사례들이 다수 존재합니다.
이러한 분쟁에서 재판의 승패를 결정짓는 가장 중요한 기준은 '해당 지원금의 공적 성격 여부'와 '약관의 명시적 공제 규정 유무'입니다. 실손의료비 약관은 건강보험공단이 부담하는 본인부담상한제 환급금 등에 대해서는 보상하지 않는다고 명확히 기재하고 있습니다. 하지만 사단법인이나 민간 자선단체의 후원금은 그 성질이 판이합니다. 약관에 외부 민간 지원금을 공제한다는 명확한 조항이 없다면 '작성자 불이익의 원칙'에 따라 보험계약자에게 유리하게 해석해야 하므로, 보험사가 임의로 보험금을 감액하는 것은 허용될 수 없습니다.
환자와 보호자는 보험금 지급 청구를 준비할 때 진료비 영수증과 진단서, 세부내역서뿐만 아니라, 지원금을 지급한 단체의 성격과 지급 목적을 확실히 증명할 수 있는 기관의 안내문이나 결정문 등을 꼼꼼하게 확보해야 합니다. 이를 바탕으로 해당 지원금이 공적 환급금이 아닌 사적 후원금임을 사고 경위를 통해 소명하는 단계가 필수적입니다.
분쟁에 대처하는 단계별 조언을 드리면, 청구 단계에서 보험사가 손해사정 결과를 토대로 공제나 삭감을 통보할 경우 그 근거가 되는 구체적인 약관 조항을 서면으로 묻고 답변을 요구하시기 바랍니다. 명시적 조항이 없음에도 보험사 면책을 고집하거나 중복보험 비례보상을 자의적으로 산정한다면, 판결과 같은 객관적인 법원 사례를 제시해야 합니다. 이견이 좁혀지지 않는다면 관련 입증 자료를 바탕으로 보험전문변호사의 법률적 조력을 받아 소송을 통한 권리 구제를 적극적으로 강구하는 방향으로 나아가야 합니다.
유사한 분쟁은 사실관계와 약관에 따라 결론이 달라질 수 있으므로, 구체적인 사안에 대한 검토가 필요합니다.
1) 흥국화재의 항소 포기로 1심 판결이 그대로 확정되었습니다.
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