설명 안 한 '최초 1회' 약관,
법원이 결장암보험금 다 인정
특히 내시경적 대장 종양 절제술 이후 전이 및 재발을 막기 위해 예방 차원에서 진행한 2차 림프절 절제술 또한 암의 직접 치료 목적에 해당한다고 판단했습니다.
이번 대구지방법원 항소심 판결은 보험사의 자의적인 약관 해석에 제동을 걸고 보험소비자의 권리를 폭넓게 보호한 중요한 의미를 가집니다.
사건 개요
원고(조 모 씨)는 2000년 12월 피고 보험사(한화생명)와 암보장특약이 포함된 보장성 보험계약을 체결했습니다. 시간이 흘러 45세가 지난 2023년 8월, 조 씨는 E병원에서 대장내시경 검사를 하던 중 '상행결장의 악성 신생물(결장암)' 진단을 받았습니다. 이에 따라 같은 해 9월 점막하 박리법을 통한 내시경적 대장 종양 절제술을 1차로 받았습니다.
이후 떼어낸 용종의 조직검사 결과 점막하 침범이 있는 암으로 판명되자, 조 씨는 전이 여부를 파악하고 재발을 막기 위해 2023년 11월 F병원에서 복강경 우측결장 절제술 및 림프절 절제술을 2차로 받았습니다. 조 씨는 암 진단에 따른 치료자금과 두 차례의 수술자금을 청구했지만, 보험사가 약관의 보장 횟수와 2차 수술의 목적을 문제 삼아 보험금 지급을 거부하면서 결국 소송으로 이어졌습니다.
쟁점 정리
◗ 특약 약관상 '최초로 진단 확정된 암'으로 보장을 제한한 조항이 설명의무 대상에 해당하는지 여부
◗ 보험 청약서의 형식적인 서명만으로 보험사가 설명의무를 적법하게 이행했다고 볼 수 있는지 여부
◗ 1차 종양 절제 후 2차 수술 검체에서 잔존 암세포가 발견되지 않은 경우 진단 확정 효력이 유지되는지 여부
◗ 전이 및 재발을 막기 위해 시행한 2차 림프절 절제술이 상해·질병 관련 '암 치료를 직접 목적으로 한 수술'에 해당하는지 여부
보험계약자 측 주장
원고 측은 E병원에서 상행결장암 진단을 적법하게 받았고, 질병 치료를 위해 필수적인 두 차례의 수술을 받았으므로 약관에 따라 1,560만 원의 보험금 전액이 지급되어야 한다고 주장했습니다. 또한 가입 당시 보험사로부터 특약상 보장이 '최초 1회'로 한정된다는 중대한 제한 사항을 전혀 안내받지 못했다고 지적했습니다.
보험사 주장
피고 보험사는 청약서와 보험증권에 '보험약관을 수령하고 중요 내용 설명을 들었다'는 문구가 있으므로 설명의무를 다했다고 반박했습니다. 해당 약관은 책임개시일 이후 최초로 진단 확정된 암에 대해서만 보장하므로 면책조항이 적용된다는 입장입니다. 또한 2차 수술 당시 절제한 검체에서 잔존 암세포가 발견되지 않았으므로 암을 직접 치료하는 목적의 수술로 인정할 수 없다고 맞섰습니다.
법원의 판단
대구지방법원 제1민사부(항소심)는 피고 보험사의 항소를 기각하고 원고승소 판결을 유지했다고 밝혔습니다.1)
재판부는 먼저 무엇을 보험사고로 할지에 관한 약관조항은 보험금 지급의무의 발생 여부와 보장 범위 등과 관련된 보험계약의 핵심적 사항이고, 보험계약의 체결 여부나 그 대가를 결정하는 데 직접적인 영향을 미칠 수 있으므로, 보험사가 가입자에게 구체적이고 상세하게 설명할 의무가 있는 중요한 내용에 해당한다고 판단했습니다.
특히 재판부는 같은 보험계약의 생활보장형·유족보장형 보통보험약관과 보험증권에는 '각 1회에 한한다'는 취지가 분명히 적혀 있는 반면, 정작 다툼이 된 암보장특약에는 '1회에 한한다'는 표현이 없고 보험증권에는 '최초로'라는 문구조차 기재돼 있지 않은 점에 주목했습니다. 일반 가입자로서는 '책임개시일 이후에 최초로'라는 표현을, 보험금 지급을 최초 진단 암 1회로 한정한다는 뜻이 아니라 '책임개시일 전에 암 진단을 받은 적이 없다'는 의미로 이해할 수 있다는 것입니다. 따라서 보험사의 구체적인 설명 없이는 보험금이 최초 1회로 제한된다는 점을 예상하기 어려웠다고 봤습니다.
재판부는 당시 다른 유사 보험들이 암 진단 보험금을 최초 1회로 정하고 있었다고 하더라도, 그 사정만으로 가입자가 이 조항을 잘 알았거나 별도 설명 없이 예상할 수 있었다고 보기 어렵다고 판단했습니다. 설명의무를 이행했다는 사실은 보험사가 증명해야 하는데, 보험증권과 청약서의 일반적인 기재만으로는 그 조항을 구체적·상세하게 설명했다고 인정하기 부족하다고 했습니다. 결국 보험사는 그 약관조항을 계약 내용으로 주장할 수 없고, 최초로 진단 확정된 암이 아닌 추가로 진단 확정된 암이라 하더라도 암보장특약에서 정한 보험금인 치료자금과 수술자금의 지급 대상이 된다고 밝혔습니다.
암 진단 확정 여부에 대해서도 재판부는 두 병원 의사가 모두 상행결장암(C18.2)으로 진단했고, 진단서에 점막하 침범이 있는 결장암으로 판명됐다고 기재된 점을 들어 암 진단이 확정된 경우에 해당한다고 인정했습니다. 검체에 대한 조직병리진단 결과 잔존 종양이 발견되지 않은 것은 앞선 내시경 절제로 암이 제거됐다는 의미일 뿐, 결장암이라는 분류가 달라지지 않는다고 봤습니다.
두 차례 수술의 직접 목적성에 대해서는, 점막하 박리법을 통한 내시경적 대장 종양 절제술이 결장암 치료를 직접 목적으로 한 수술이라는 데 다툼이 없고, 2차 수술인 복강경 우측결장 절제술과 림프절 절제술도 림프절 전이 여부 확인과 재발 방지를 위한 필수적 수술이어서 이 역시 결장암 치료를 직접 목적으로 한 수술에 해당한다고 판단했습니다. 림프절 전이 여부는 수술적 절제 후 조직병리검사로만 확인할 수 있다는 진료지침이 근거가 됐습니다.
임용수 보험전문변호사 해설
유사한 사례에서 보험사들이 특약의 모호한 문구를 내세워 보험금을 주지 않으려는 분쟁이 실무상 빈번하게 발생합니다. 이번 판결에서 가입자가 승소할 수 있었던 가장 중요한 판단 기준은 가입 당시 보장 제한 규정에 대한 구체적인 안내가 있었는지 여부입니다. 단순한 자필 서명이나 체크 표시만으로는 법원에서 보험사의 의무 이행이 인정되지 않습니다.
대장암 수술 후 림프절 전이를 확인하고 예방하기 위한 추가 절제술도 하급심 판례에서 대부분 암의 직접 치료로 인정받는 추세입니다. 보험사가 잔존 암세포 미발견을 이유로 면책을 통보한다면, 환자는 주치의 진단서와 수술 소견서, 조직병리검사 결과지를 빈틈없이 챙겨야 합니다. 이를 바탕으로 추가 수술이 학회 지침에 따른 필수적 의료 조치임을 입증하는 것이 가장 좋은 대책입니다.
보험사의 사고 조사 단계에서 부당한 안내를 받았다면 초기부터 약관 교부 내역과 의무기록을 교차 검토하시길 권합니다. 논리적인 법리 검토를 거쳐 청구 및 소송 단계별로 정교한 대응 방안을 마련하는 과정이 요구됩니다.
유사한 분쟁은 사실관계와 약관에 따라 결론이 달라질 수 있으므로, 구체적인 사안에 대한 검토가 필요합니다.
1) 한화생명의 상고 포기로 2심 판결이 2026년 5월 19일에 확정되었습니다.
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