비브리오 패혈증 사망도 상해사망
간질환 기왕증 30%만 공제
사건 개요
원고의 아들인 이 모 씨1)는 지난 2009년 2월, 일반상해사망 시 3천만 원을 지급하는 케이비손해보험(피고 보험사)의 보험상품에 가입했습니다. 이 보험약관은 급격하고 우연한 외래의 사고로 인한 상해사망을 보장하며, 피보험자의 질병으로 인한 손해는 보상하지 않는다고 규정하고 있었습니다. 아울러 이미 존재한 신체상해 또는 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 지급한다는 기왕증 감액 조항을 포함하고 있었습니다.
이 씨는 2020년 9월 16일 한 식당에서 어패류를 섭취한 후 설사와 발열 증세가 나타나 병원 응급실에 내원했습니다. 입원 치료를 받던 이 씨는 저혈압과 다발성 장기부전 등 급격한 신체기능 저하를 겪었고, 결국 2020년 9월 28일 비브리오 패혈증을 직접사인으로 하여 유명을 달리했습니다.
이에 이 씨의 단독상속인인 어머니(유족)는 진단서를 구비하여 피고 보험사를 상대로 일반상해사망보험금을 청구했습니다. 하지만 보험사 면책 여부와 기저질환 기여도를 둘러싸고 팽팽한 다툼이 일어났고, 결국 손해사정 과정을 지나 정식 보험소송으로 이어졌습니다.
쟁점 정리
◗ 비브리오 패혈증 감염이 보험 약관에서 보장하는 급격하고도 우연한 외래의 사고(상해)에 해당하는지 여부
◗ 비브리오 패혈증이 보상하지 않는 손해인 세균성 음식물중독 또는 단순 내부 질병에 속하는지 여부
◗ 사망 전 뚜렷한 간질환 치료 이력이 없는 상태에서 진료기록부와 혈액검사 수치만으로 과거 병력을 인정할 수 있는지 여부
◗ 피보험자의 기저질환이 사망에 영향을 미쳤다고 판단될 때, 합당한 보험금 감액 비율의 산정 방법
보험계약자 측 주장: 어패류 섭취로 인한 감염 사망은 상해사고
유족은 이 씨가 식당에서 어패류를 섭취한 외부적이고 우연한 사고로 인해 비브리오 패혈증에 감염되었으며, 이것이 직접적인 원인이 되어 사망에 이르렀다고 주장했습니다. 따라서 이 씨의 사망은 체내 질환에 의한 질병 사망이 아닌 명백한 상해 사망에 해당하므로, 피고 보험사는 약관에 명시된 일반상해사망보험금 3천만 원 전액과 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 강조했습니다.
보험사 주장: 질병 또는 기왕증으로 보험금 제한
피고 보험사는 이 씨의 사망 원인이 약관에서 보상하지 않는 피보험자의 질병이거나 세균성 음식물중독에 불과하여 보상 책임이 없다고 다퉜습니다. 가사 외부 요인에 의한 상해 사고로 인정되더라도, 이 씨는 평소 매일 반주를 하는 만성 알코올 의존 상태였으며 중증 지방간 및 간경변증 의증 등의 과거 병력을 안고 있었다고 지적했습니다. 이러한 중대한 기저질환이 패혈증 악화 및 사망에 막대한 영향을 미쳤으므로, 약관해석에 따라 보험금이 대폭 감액되어야 한다고 맞섰습니다.
법원의 판단
제주지방법원 민사1부(재판장 이흥권 부장판사)는 유족이 케이비손해보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송 항소심에서 유족의 항소를 일부 받아들여 원고일부승소 판결했다고 밝혔습니다.2) 이 씨가 어패류 섭취 후 비브리오균에 감염되어 급성 패혈증으로 사망한 것을 급격하고도 우연한 외래의 사고에 의한 상해사망으로 인정한 판결입니다.
재판부는 비브리오 패혈증이 법정 제3급 감염병으로 지정되어 있어 세균성 식중독으로 분류되지 않으며, 기존 간질환이 공동 원인이 되었더라도 어패류 섭취와 사망 사이의 인과관계가 충분히 인정된다고 판시했습니다.
하지만 보험금 지급 액수에 관해서는 피고 보험사의 기왕증 감액 주장을 받아들였습니다. 재판부는 이 씨가 사망 이전에 간질환으로 직접적인 치료를 받은 전력이 없었더라도, 응급실 내원 당일 작성된 경과기록지에 만성 알코올 의존 및 알코올성 간경변 의증 소견이 기재된 점을 주목했습니다. 또한 혈액검사 결과 간 수치가 정상 기준치를 훨씬 초과하여 간 기능이 매우 저하된 상태였던 사실을 확인했습니다.
재판부는 만성 간질환 환자가 비브리오 패혈증에 감염될 경우 치사율이 40~50%에 달하는 의학적 통계를 근거로, 이 씨의 숨겨진 간질환이 상해를 중하게 만드는 데 기여했다고 판단했습니다. 다만 간질환의 구체적인 원인이나 정도가 명확히 밝혀지지 않았고 과거 치료 전력이 없었던 사정을 두루 참작하여 기왕증의 기여도를 30%로 정했습니다.
결과적으로 재판부는 전체 보장 금액 3천만 원 중 질병 기여도 30%를 공제한 2천1백만 원과 지연이자를 유족에게 지급하라고 판결했습니다.
임용수 보험전문변호사 해설
비브리오 패혈증이나 쯔쯔가무시병과 같이 외부 감염으로 촉발된 사망 사건은 실무상 보험사와 유족 간에 상해인지 질병인지를 두고 분쟁이 잦은 양상을 보입니다. 외부 세균이 침투하여 급격하게 사망에 이른 경우, 과거 유사 사례에서도 법원은 이를 외부 요인이 작용한 상해로 인정하는 경향이 있습니다.
이러한 분쟁에서 재판의 승패를 좌우하는 가장 중대한 기준은 사망의 직접적 원인이 된 외부 감염과 피보험자가 지니고 있던 기저질환 사이의 연관성을 어떻게 입증하고 방어하느냐에 있습니다. 객관적인 증명 자료를 마련하기 위해서는 초기 응급실 내원 당시의 초진기록지, 간호기록지, 혈액검사결과지, 영상판독지 및 사망진단서 등 관련 의무기록을 신속하고 철저하게 확보해야 합니다. 가입한 보험 약관의 주요 내용을 미리 살피고 다른 질병의 영향으로 인한 감액 조항이 존재하는지 확인하는 절차 또한 필수적입니다.
분쟁 발생 시 대응 방안을 단계별로 조언해 드리면, 우선 보험금 청구 단계에서 진단서상 직접사인이 단순 질병이 아닌 감염병으로 명확히 표기되어 있는지 주치의 소견을 통해 확인하는 과정이 요구됩니다. 초진기록지에 환자나 보호자가 무심코 대답한 음주력이나 과거 병력이 기재되어 추후 불리한 단서로 작용하는 경우가 많으므로, 실제 사고경위와 문진 내용이 부합하는지 꼼꼼히 대조해야 합니다.
만약 보험사가 과거 치료력이 없음에도 건강검진 결과나 입원 당시 혈액검사 수치를 근거로 숨겨진 기저질환을 지적하며 면책이나 과도한 보험금 삭감을 통보할 때, 무작정 수긍하기보다는 전문적인 의료자문을 거쳐 실제 기여도가 그토록 높은지 의학적으로 반박할 수 있는 자료를 마련해야 합니다. 청구나 소송 과정에서는 법원의 진료기록 감정을 적극적으로 활용하여 기저질환이 사망에 미친 영향과 기여도를 최소한으로 낮추는 입증에 주력하는 것이 유리합니다.
유사한 분쟁은 사실관계와 약관에 따라 결론이 달라질 수 있으므로, 구체적인 사안에 대한 검토가 필요합니다.
1) 호칭의 편의상 피보험자에 대하여 원고의 성 씨(이 씨 또는 이 모 씨)를 사용합니다.
2) 확정된 판결입니다.
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