MRI·MRA 검사로 뇌혈관질환 진단
받았다면 진단비 지급해야
이번 서울고등법원 판결은 모호한 약관해석에 있어 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙을 재확인한 의미 있는 사례입니다. 보험사의 부당한 면책 주장으로 고통받는 가입자들에게 임용수 보험전문변호사가 유용한 법리적 잣대를 제시해 드립니다.
사건 개요
가입자 김 모 씨(피고)는 2006년 8월 디비손해보험(구 동부화재해상보험, '원고 보험사')과 뇌혈관질환 진단비 4,000만 원이 포함된 보험계약을 체결했습니다. 이후 2014년부터 2015년까지 여러 병원에서 뇌 MRI 및 MRA, 삼차원뇌혈관 CT 검사를 받은 김 씨는 전문의들로부터 상세불명의 뇌혈관질환(분류번호 I67.9) 및 파열되지 않은 대뇌동맥류(분류번호 I67.1) 진단을 받았습니다. 이를 바탕으로 김 씨는 보험금 지급을 청구했으나, 원고 보험사는 충분한 정밀검사가 이뤄지지 않은 추정 진단에 불과하다며 진단비 지급을 거절했습니다. 결국 원고 보험사는 채무부존재확인을 구하는 본소를 제기했고, 김 씨 역시 보험금을 요구하는 반소로 맞서며 보험소송이 본격화되었습니다.
쟁점 정리
◗ 보험약관상 명시된 뇌혈관질환 ‘진단확정’의 정확한 의미와 요건
◗ 뇌혈관조영술 등 추가 정밀검사가 필요한 상태를 진단확정으로 인정할 수 있는지 여부
◗ 신경학적 이상 소견이 없는 상태에서의 뇌혈관질환 진단 타당성
◗ 약관의 의미가 다의적으로 해석될 경우 적용되는 작성자 불이익의 원칙
보험계약자 측 주장
김 씨 측은 복수의 의료기관에서 약관이 정한 뇌 전산화 단층촬영(CT) 및 핵자기 공명영상법(MRI) 등을 정상적으로 마쳤다고 주장했습니다. 이를 근거로 의사 자격증을 가진 전문의의 진단서가 정당하게 발급되었으므로 뇌혈관질환으로 진단확정된 경우에 완벽히 부합하며, 원고 보험사는 약정된 4,000만 원의 진단비와 지연손해금을 마땅히 지급해야 한다고 맞섰습니다.
보험사 주장
원고 보험사 측은 김 씨가 받은 진단이 의학적으로 최종 진단에 이른 것이 아니라고 반박했습니다. 해당 특별약관상 보험금 지급 요건을 충족하려면 뇌혈관질환의 '진단확정'되어야 하는데, 김 씨의 경우 담당 의사가 추가적인 정밀검사가 필요하다는 의견을 냈으므로 이는 단순한 추정 진단일 뿐이라고 주장했습니다. 따라서 보험금 면책사유에 해당하며 보험금 지급 의무가 없다는 입장입니다.
법원의 판단
서울고등법원 제26민사부(재판장 서경환 부장판사)는 디비손해보험(구 동부화재)이 김 씨를 상대로 낸 보험금 청구 소송의 항소심에서 디비손해보험의 항소를 기각하고 원고패소 판결한 1심을 그대로 유지했다고 밝혔습니다.1)
재판부는 판결문에서 약관상 진단확정의 의미를 의학적으로 추가 검사가 전혀 필요 없을 정도의 절대적 확진 상태만을 뜻하는 것으로 엄격하게 제한할 수 없다고 밝혔습니다. 보험약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되는 경우 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 대법원의 확립된 약관해석 원칙을 따른 것입니다.
재판부는 김 씨가 병력 청취와 함께 약관에 규정된 뇌 전산화 단층촬영, 핵자기 공명영상법 등을 거쳤고, 전문의가 이를 바탕으로 타당한 진단을 내렸으므로 요건을 충족했다고 판단했습니다. 진단 과정에서 의사가 향후 추가 정밀검사(뇌혈관촬영술 등)가 필요할 수 있다고 언급했거나 뚜렷한 신경학적 이상 소견이 동반되지 않았더라도, 이미 시행된 객관적 검사만으로 진단확정의 효력을 부인할 수는 없다는 설명입니다. 이에 따라 재판부는 원고 보험사의 항소를 기각하고 김 씨의 반소 청구를 인용하여 4,000만 원의 보험금을 지급하라고 판시했습니다.
임용수 보험전문변호사 해설
뇌동맥류나 뇌경색 등 고액의 진단비가 걸린 중대 질병 사안에서는 보험사가 면책을 강하게 주장하며 분쟁이 빈번하게 발생합니다. 특히 주치의가 정상적인 진단서를 발급했음에도 불구하고, 보험사가 외부 의료자문 의뢰나 손해사정 과정을 통해 추가 검사 미비 혹은 임상적 추정이라는 이유로 지급을 거부하는 유사 사례가 실무상 적지 않습니다.
이러한 분쟁 사건에서 향방을 가르는 중요한 잣대는 약관의 객관적 해석과 주치의 진단의 타당성 입증입니다. 법원은 보험사가 자의적으로 진단확정의 요건을 높이는 것을 인정하지 않으며, 약관에 열거된 검사(MRI, MRA, CT 등)가 실제로 시행되었고 그에 따라 임상 의사가 합리적인 진단을 내렸는지를 가장 비중 있게 살펴봅니다. 모호한 부분이 있다면 작성자 불이익의 원칙을 내세워 가입자의 권리를 보호합니다.
가입자는 분쟁에 대비하기 위해 최초 진단 시점의 진단서뿐만 아니라 그 기초가 된 영상판독지, 진료기록부, 상해나 질병 발병 당시의 증상을 알 수 있는 사고 경위, 본인이 가입한 약관의 주요 내용을 꼼꼼하게 확보해야 합니다. 고지의무 위반 여부나 인과관계 확인에 대비해 의무기록을 검토하고, 영상판독지에 혈관 협착이나 동맥류 의심 소견이 명시되어 있는지 확인하는 과정이 선행되어야 합니다.
보험금 청구 단계에서 보험사가 현장 심사를 통해 제3의료기관 동시감정이나 무리한 의료자문 동의를 요구할 경우, 무작정 응하기보다는 현재 확보된 진료기록만으로도 입증이 가능한지 법률적 검토를 거치는 대응 방법이 안전합니다. 만약 보험사가 부당하게 채무부존재확인 소송을 제기해 온다면 위축되지 말고, 신속하게 반소를 제기하여 법원이 지정하는 대학병원 진료기록 감정 절차 등을 통해 진단의 적정성을 적극적으로 다투는 것이 바람직합니다.
유사한 분쟁은 사실관계와 약관에 따라 결론이 달라질 수 있으므로, 구체적인 사안에 대한 검토가 필요합니다.
1) 디비손해보험(구 동부화재)이 대법원 상고를 포기하여 항소심 판결이 그대로 확정되었습니다.
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