유로리프트 전립선결찰술 1박 입원,
법원 "질병입원의료비 지급하라"
리줌수술 당일 퇴원은 기각
법원은 전립선비대증으로 유로리프트(전립선결찰술)를 받은 후 혈뇨 등으로 의료진의 지속적인 처치를 받으며 하루 입원한 환자들에게는 입원치료의 필요성을 인정해 보험사가 보험금을 지급하라고 판결했습니다. 반면 당일 합병증 없이 당일 퇴원한 리줌수술 환자의 청구는 약관해석상 입원으로 인정할 수 없어 기각했습니다.
이번 판례는 최신 수술 기법과 관련하여 진단서 및 의무기록에 나타난 실질적 치료 내역이 소송의 승패를 결정하는 중요한 기준이 됨을 시사합니다. 일반 독자와 환자들도 수술 후 의료진의 조치 여부가 보험사 면책을 방어하는 데 매우 중요하다는 점을 유의해야 합니다.
사건 개요
원고들은 비뇨의학과 의원에서 '합병증을 동반하지 않은 전립선의 비대(양성)' 등 전립선비대증 진단을 받고 2023년 10월부터 2024년 1월 사이에 각각 수술을 받은 환자들입니다.
이 가운데 환자 김 모 씨 등 5명은 비뇨의학과 의원(제1의원)에서 전립선비대증 진단을 받고 이른바 유로리프트(이식형결찰사를 이용한 전립선결찰술) 시술을 받았습니다. 이들은 오전 혹은 오후에 내원해 다음 날 오전까지 병실에 체류하며 진찰료 및 수술비 등으로 각각 약 1,150만 원에서 1,200만 원 상당을 지출했습니다. 한편 나머지 환자 이 모 씨는 다른 비뇨기과 의원(제2의원)에서 '폐색을 동반한 전립선의 비대(양성)' 진단을 받고 전립선비대증 절제술의 일종인 리줌(Rezum)수술을 받았는데 수술 당일 오전 9시경 내원하여 같은 날 오후 5시경 퇴원했으며 약 750만 원을 지출했습니다.
유로리프트는 전립선 용적 100cc 미만의 50세 이상 전립선비대증 환자를 대상으로, 비대해진 전립선 조직을 이식형결찰사로 영구적으로 묶어 요도를 넓혀 요도폐색을 치료하는 시술입니다. 리줌수술은 요도를 통해 내시경 기구를 삽입하고 작은 바늘로 전립선에 103도의 수증기를 주입해 비대해진 전립선 조직을 축소시키는 시술입니다.
이후 원고들은 질병입원실손의료비, 질병입원의료비, 질병 입원일당 등의 특별약관이 포함된 각 보험계약에 기해 보험사들에 보험금을 청구했으나, 보험사들은 원고들의 입원이 보험계약에서 정한 입원에 해당하지 않는다는 이유로 지급을 거절했습니다. 이에 원고들이 소송을 제기했습니다.
쟁점 정리
◗ 환자들이 유로리프트 및 리줌수술을 받기 위해 병원에 체류한 시간과 치료 과정이 실손보험 약관상 '입원'에 해당하는지 여부
◗ 유로리프트 시술 후 발생한 혈뇨, 어지럼증 등에 대해 의료진이 시행한 약물 투여 및 방광 세척이 실질적 입원치료를 요하는 처치인지 여부
◗ 합병증이나 특이소견 없이 귀가한 리줌수술 환자의 병원 체류를 입원치료로 인정할 수 있는지 여부
◗ 진료기록감정촉탁 결과 등 의학적 타당성이 약관해석 및 법원 판단에 미치는 영향
보험계약자 측 주장
원고들은 질병 치료를 목적으로 전문의의 의학적 진단에 따라 수술을 진행했다고 주장했습니다. 또한 수술 전후로 보건복지부 고시 기준에 맞춰 6시간 이상 병실에 체류하며 의료진의 관찰과 관리를 받았으므로, 이는 약관에서 정한 명백한 입원에 해당한다고 강조했습니다. 따라서 보험사는 입원의료비와 수술비 등 관련 보험금을 전액 지급해야 한다고 피력했습니다.
보험사 주장
보험사들은 해당 수술들이 통상적으로 국소마취 하에 이루어지며 부작용이 없다면 당일 퇴원이 충분히 가능한 시술이라고 반박했습니다. 환자들이 병실에 머문 것은 통원 치료만으로 감당할 수 있는 상태에서 단순한 수술 후 안정을 취한 것에 불과하므로, 보상하는 손해인 입원 요건을 갖추지 못해 보험사 면책사유에 해당한다고 맞섰습니다.
법원의 판단
서울중앙지방법원 민사73단독(홍미옥 판사, 이하 '법원')은 김 씨 등 6명이 현대해상 등 보험사 4곳을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고일부승소 판결했다고 밝혔습니다.1) 리줌수술을 시행한 이 씨의 청구를 제외한 나머지 원고들의 청구를 모두 받아들였습니다.
법원은 대법원 판례를 인용하며 입원의 의미를 '환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것'으로 정의하고, 환자의 실제 치료 경위와 사실관계에 따라 결론을 달리 내렸습니다.
먼저 유로리프트를 받은 김 씨 등 5명에 대해서는 병원의 지속적인 조치가 있었음을 인정하여 보험금을 지급하라고 판시했습니다. 재판부는 수술 직후 환자들에게 약한 혈뇨와 어지럼증이 확인되어 의료진이 지혈제 및 항생제를 투여하고, 소변줄이 막히는 것을 방지하기 위해 지속적인 방광세척을 시행한 사실을 인정했습니다. 법원의 진료기록감정 결과에서도 수술 직후 이러한 처치가 필요했음이 긍정되었기에 실질적인 입원으로 본 것입니다.
반면, 리줌수술을 받은 원고 이 씨에 대해서는 의무기록상 합병증 없이 성공적으로 수술이 끝났고 혈뇨 없이 매우 양호한 상태로 당일 퇴원한 점을 지적했습니다. 감정의 또한 리줌수술은 통상 당일 퇴원이 가능하고 부작용이 없으면 입원이 필요하다는 의학적 근거가 없다고 봤고, 법원은 이를 입원이 필요한 상태로 증명하기 부족하다며 청구를 기각했습니다.
임용수 보험전문변호사 해설
최근 백내장, 맘모톰, 하이푸 시술 등 수술 후 6시간 이상 병실에 체류했으나 통원과 입원의 경계에 있어 질병 실손의료비 분쟁이 발생하는 유사 사례가 매우 많습니다. 특히 전립선비대증에 대한 유로리프트·리줌수술은 최근 수년간 실손의료보험과 질병입원의료비 담보를 둘러싼 분쟁이 집중되어 온 영역입니다. 이번 전립선 수술에 대한 법원의 판단도 단순히 병원 체류 시간이라는 형식적 요건을 배제하고 수술 후 실제 이루어진 의학적 조치의 내용을 깊이 있게 살핀 판례들과 맥락을 같이 합니다.
이러한 유형의 사건에서 재판의 승패를 결정하는 기준은 진료기록에 남겨진 후유증의 실제 발생 여부와 이에 대응한 의료진의 구체적 처치 내역입니다. 수술 후 혈뇨, 급성 출혈 우려 등으로 인한 지속적 방광세척이나 수액, 지혈제 투여 등 통원 상태에서는 환자가 감당하기 어려운 전문적 관리가 수반되었음이 뚜렷하게 입증되어야 합니다.
주치의의 입원 결정에 대한 존중 법리를 적극 활용해야 합니다. 대법원 판례는 입원치료의 필요성이 질병의 종류에 따라 획일적으로 결정되는 것이 아니고, 의사의 의학적 판단을 신뢰하기 어려운 특별한 사정이 없는 한 존중해야 한다는 입장입니다. 감정 절차에서 '주치의의 입원 결정에 문제가 없다'는 취지의 감정 의견을 이끌어낸 것이 이번 사건의 승소를 뒷받침했습니다. 진료기록감정촉탁 신청 시 질의사항을 어떻게 구성하는지가 소송의 성패에 직결되므로, 시술 후 합병증 발생 가능성과 경과관찰 필요성에 관한 질의를 반드시 포함시켜야 합니다.
유의할 부분은, 이번 판결이 리줌수술 일반에 대해 입원의료비를 부정한 것은 아니라는 사실입니다. 리줌수술이라도 시술 후 요폐·출혈 등 부작용이 발생해 실제 입원실에서 처치를 받았다면 입원의료비가 인정될 여지가 있습니다. 결국 시술의 명칭이 아니라 개별 환자의 수술 후 경과와 처치 기록이 판단의 대상이 됩니다.
따라서 분쟁에 대비하기 위해서는 단순한 진단서 발급에 만족할 것이 아니라, 수술 전후 환자의 증상과 구체적인 투약 내역, 간호진의 정기적인 활력징후 측정 내용 등이 소상히 기재된 경과기록지 및 간호기록부를 손해사정 초기 단계부터 철저히 확보해야 합니다. 만일 보험금 지급이 거절되어 보험소송으로 나아가게 된다면, 재판 과정에서 진행되는 진료기록감정 절차에서 이러한 의무기록을 바탕으로 의학적 타당성을 논리적으로 입증하는 꼼꼼한 준비가 반드시 선행되어야 합니다.
유사한 분쟁은 사실관계와 약관에 따라 결론이 달라질 수 있으므로, 구체적인 사안에 대한 검토가 필요합니다.
1) 피고 현대해상, 케이비손해보험, 삼성화재의 항소 제기로 사건이 서울중앙지방법원 항소부에 계속 중이고, 흥국화재에 대해서는 이 씨의 항소 포기로 1심 판결이 그대로 확정됐습니다.
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