화물차에 깔린 뒤 '중증치매' 진단,
법원 "1억6천만 원 지급하라"
최근 내리막 도로에 주차된 화물차의 사이드브레이크가 풀려 굴려 내려오는 화물차에 치이는 사고를 당한 피해자에게 상해와 질병 사이의 인과관계를 인정하여 수억 원대의 보험금을 전액 지급하라는 의미 있는 법원 판결이 나왔습니다.
장기간의 입원 감정과 뇌 영상 자료를 통한 객관적 입증이 약관해석에 있어 얼마나 중요한지 잘 보여주는 사례입니다. 부당하게 보험사 면책 통보를 받은 분들에게 큰 도움이 될 수 있도록 이번 사건의 전개 과정과 법적 의미를 자세히 살펴봅니다.
사건 개요
피보험자 김 모 씨1)는 2019년 10월 25일 도로 공사 현장에서 노면절삭 살수차 작업을 하던 중, 내리막길에 세워둔 화물차의 제동장치가 풀리는 사고를 겪었습니다. 굴러 내려온 화물차에 충격을 당한 김 씨는 차량 하부에 걸려 약 2.5m가량 끌려가며 심각한 상해를 입었습니다.
이후 김 씨는 2020년 9월 10일 병원에서 임상치매척도(CDR) 3점에 해당하는 중증치매상태 진단을 받았습니다. 이에 김 씨의 보험수익자인 원고는 디비생명보험에 중증치매 진단급여금 및 생활자금을, 디비손해보험에 교통상해후유장해 보험금 등을 각각 청구했습니다. 하지만 두 보험사는 김 씨의 인지기능 검사 결과의 타당성이 부족하다는 등의 이유로 소액만 지급한 채 나머지 보험금 지급을 거절하여 기나긴 분쟁이 시작되었습니다.
쟁점 정리
◗ 약관상 보장하는 '중증치매상태(CDR 3점 이상)'에 피보험자의 상태가 부합하는지 여부
◗ 사고 초기 인지기능 검사 결과를 바탕으로 현재의 중증치매 진단을 부정할 수 있는지 여부
◗ 교통사고 상해와 피보험자의 중증치매 발병 사이의 의학적 인과관계 성립 여부
보험계약자 측 주장
보험계약자 측은 피보험자 김 씨가 불의의 화물차 사고로 인하여 뇌에 심각한 타격을 입었으며, 그 직접적인 결과로 약관이 정하는 중증치매상태(CDR 3점) 진단 확정을 받았다고 주장했습니다. 따라서 보험사들은 약관해석에 따라 중증치매 진단금, 매월 지급되는 간병 생활자금 및 교통상해 80% 이상 후유장해 생활자금을 당연히 전액 지급해야 할 법적 의무가 있다고 강조했습니다.
보험사 주장
디비생명보험과 디비손해보험은 피보험자가 2020년 3월경 받은 인지기능 검사(MMSE 22점 등) 결과가 경도의 인지 손상 수준에 불과했다고 맞섰습니다. 의학적으로 뇌손상 후 인지기능은 시간이 지나며 점차 호전되거나 특정 상태로 고정되는 양상을 보이므로, 김 씨의 상태를 중증치매로 평가할 수 없고, 가사 치매라 하더라도 이 사고와는 무관하다며 보험사 면책을 강하게 주장했습니다.
법원의 판단
전주지방법원 군산지원 민사1단독(박성구 부장판사, 이하 '법원')은 보험수익자인 원고가 디비생명보험과 디비손해보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 법원은 소송 과정에서 원고의 청구를 대부분 인용했습니다.
법원은 피보험자가 약 보름간 정신건강의학과 병동에 입원하여 생활하는 모습을 의료진이 직접 관찰하고 심리검사를 진행한 결과, CDR 3점에 해당하는 중증치매가 맞다는 감정 소견을 받아들였습니다.
특히 입원 중 시행한 뇌 자기공명영상(MRI) 검사에서 외상 후유증으로 추정되는 좌측 전두엽 조직 손상(출혈성 좌상)이 명확하게 확인되었고, 이러한 기질성 뇌 손상 부위가 환자의 현재 정신행동 이상 증상과 일치한다는 점이 객관적으로 입증되었습니다.
법원은 뇌손상으로 인한 인지기능 저하가 가변적일 수는 있으나, 사고 이후 18개월 이상 충분히 경과한 시점에서 이루어진 대면 평가 감정 결과가 가장 합리적인 기준이라는 전문심리위원의 의견도 전면 수용했습니다. 결국 법원은 디비생명보험에게 약 9천1백만 원의 미지급금 및 향후 매월 100만 원의 간병 생활자금을 사망 시까지 지급하라고 명하고, 디비손해보험에게도 합산 장해율 110%에 따른 후유장해 생활자금 등 약 7천7백만 원을 지급하라고 판시했습니다.
임용수 보험전문변호사 해설
교통사고나 산업재해 등으로 머리에 심한 물리적 충격을 받은 뒤, 시간이 지나면서 인지 장애나 성격 변화를 동반하는 외상성 치매가 발생하는 경우가 실무상 매우 잦습니다. 이때 보험사는 주로 환자의 나이를 핑계로 기왕증을 의심하거나 초기 검사 수치가 양호했다는 이유를 들어 보험금지급을 거절하곤 합니다.
이러한 분쟁에서 재판부의 판단을 긍정적으로 이끌어내는 가장 중요한 기준은 영상의학적 검사로 확인되는 기질적 뇌손상과 환자의 실제 인지장애 증상 사이의 의학적 상응 여부입니다. 단순한 1회성 외래 문답 검사보다는 지속적인 입원 관찰을 통한 객관적 평가가 훨씬 높은 신뢰를 얻습니다.
보험소송을 유리하게 이끌기 위해서는 사고 직후의 119 구급대 출동 기록, 응급실 의무기록을 신속히 확보하여 사고 당시의 충격 정도와 의식 소실 여부를 꼼꼼히 증명해야 합니다. 약관상 중증치매상태 요건(진단일로부터 90일 이상 계속되어 호전을 기대할 수 없는 상태)을 충족하기 위해, 신경과나 정신건강의학과 전문의로부터 뇌 영상 검사 및 CDR 척도 검사 결과지가 첨부된 진단서를 확실하게 확보하는 것이 필수입니다.
분쟁 대응 방법으로 청구 단계에서 보험사가 손해사정 과정 중 제3의 병원 동시감정이나 자체 의료자문 동의를 요구할 경우 매우 신중하게 접근해야 합니다. 만약 부당하게 면책 통보를 받았다면 무리하게 합의하기보다는, 관련 진료기록을 모두 구비하여 법원을 통한 공식적인 신체감정 절차를 밟는 방향으로 대처하는 것이 현명합니다. 이 사건처럼 최소 1~2주 이상 병동에 입원하여 의료진의 24시간 관찰 하에 이루어지는 입원 감정을 신청하는 것이 진실을 규명하는 데 크게 유리합니다.
유사한 분쟁은 사실관계와 약관에 따라 결론이 달라질 수 있으므로, 구체적인 사안에 대한 검토가 필요합니다.
1) 호칭의 편의상 피보험자에 대하여 원고의 성 씨를 사용합니다.
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