혈액검사 판독보고서 상 암(백혈병) 발병의 가능성에 대한 내용만 기재되어 있을 뿐, 암으로 진단확정되었다고 볼만한 내용이 없으므로 피보험자는 계약일(2000. 9. 25.)로부터 90일이 경과한 시점(2000. 12. 29.)에서 골수검사를 통하여 암(백혈병)으로 진단 확정되었다고 보아야 한다.

▣ 피보험자가 암담보 책임개시일 이전에 혈액검사를 통하여 암으로 진단 확정되었다고 볼 수 있는지 여부

【분쟁요지】

[사실관계]
2000. 9. 25. 신청인(김○○)은 L생명보험(주)에 자신을 피보험자로 하여 ○○암보험에 가입하였다.

2000. 12. 14. △△병원에서 종합검진결과 간기능 요주의 판정과 2000. 12. 19. ○○내과의원에서 백혈구 수치(90,000/㎕)에 이상이 있어 2000. 12. 20.부터 12. 29까지 □□병원에 입원하였고, 2000. 12. 21. 혈액검사(LAP 검사*) 및 골수검사를 받았다.

* 피보험자가 시행받은 혈액검사는 LAP 검사(Leukocyte Alakline Phosphatase Stain Score)로써 손끝에서 혈액을 채취하여 현미경으로 특정수치를 관찰하는 방법이었다.

2000 12. 21. 혈액검사 판독보고서 상 백혈병의 가능성을 보이는 내용*이 있고, 2000. 12. 29. 골수검사결과 만성골수성 백혈병으로 진단을 받았다.

* 판독보고서에는 LAP Score가 감소되어 있다고 하면서, 만성골수성백혈병, 발작성 야간혈색소뇨증, 유전적 저인산증 등으로 인하여 LAP Score가 감소된다는 내용이 기재되어 있다.

[당사자의 주장]
▷신청인의 주장
피보험자의 암진단은 골수검사결과를 기준으로 확정된다고 보아야 하는 바, 약관상 책임개시일 이후인 골수검사결과일에 암으로 진단 확정되었으므로 암진단 보험금이 지급되어야 한다.

▷피신청인의 주장
약관상 암의 진단확정은 조직검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여 결정되고, 암보험 책임개시일은 계약일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 한다고 규정되어 있는 바, 본건 암책임개시일 이전에 혈액검사결과 암(백혈병)으로 진단되었다고 볼 수 있으므로 암진단 보험금 지급을 거절한 것은 타당하다.

【처리결과】

[위원회 판단]
▷피보험자가 책임개시일 이전에 혈액검사를 통하여 암으로 진단확정되었다고 볼 수 있는지 여부
당해 약관 제13조(암의 정의 및 진단확정)에 의하면 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자 또는 회사가 이와 동등한 자격을 가진 것으로 인정하는 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다고 규정하고 있고,

동 약관 제4조(계약의 무효)에 의하면 피보험자가 계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날의 전일이전에 암으로 진단확정되어 있는 경우(이 경우에는 계약자 및 피보험자가 그 사실을 알고 있었거나 모르고 있었거나를 묻지 아니합니다.)에는 계약을 무효로 한다고 규정하고 있는 바,

2000. 12. 21. 피보험자가 시행받은 혈액검사는 혈액을 채취하여 현미경으로 관찰하는 방법이므로 약관에서 정하고 있는 암진단방법에 해당된다고 보여지나,

동 검사결과 보고서상에 암(백혈병)발병의 가능성에 대한 내용만 기재되어 있을 뿐, 암으로 진단확정되었다고 볼만한 내용이 없고,

본건과 관련된 □□병원의 담당의사도 혈액검사는 암진단의 보조검사이고 확실한 진단을 위해서는 골수검사를 필요로 한다고 확인하고 있다.

따라서 피보험자는 계약일(2000. 9. 25.)로부터 90일이 경과한 시점(2000. 12. 29.)에서 골수검사를 통하여 암(백혈병)으로 진단 확정되었다고 보아야 한다.

[결론]
본건 피보험자는 암담보 책임개시일 이후에 암(백혈병)으로 진단 확정되었다고 판단된다.