1. 안 건 명 : 사랑니 발치중 발생한 의료사고로 인한 손해의 보상 여부

(2008. 3. 25. 결정 제2008-27호)

2. 당 사 자

신 청 인 : 甲

피신청인 : A보험(주)

3. 주    문

피신청인은 신청인의 사랑니 발치중 발생한 의료사고로 인한 손해에 대하여 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 보험금을 지급하라.

4. 신청취지

의료사고는 급격하고 우연한 외래의 사고에 해당하는바, 사랑니 발치 과정에서 발생한 의료사고로 인한 손해를 보상하라.

5. 이   유

가. 사실관계

□ 보험계약자 겸 피보험자인 甲는 2006. 8. 8. 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결함.

- 보험종목 : □□□보험

- 보험기간 : 2006. 8. 8. ～ 2016. 8. 8

- 보험계약자 겸 피보험자 : 甲

- 담    보 : 상해의료비 1천만원, 상해사망 후유장해 5천만원 등

□ 신청인은 2007. 4. 16. B치과에서 국소마취하에 좌측 제 3 대구치의 발치중 신경이 손상되어 좌측 혀부분에 감각 저하가 발생함.

◦ 신청인은 2007. 4. 25. C대학교 치과대학 치과병원 구강내과에 내원하여 구강 안면통 검사 및 치과 방사선 사진 검사를 받은 결과, 좌측 내측익돌근 및 교근의 근막동통 및 좌측 턱관절의 턱관절통을 포함하는 턱관절의 장애, 설신경 손상이 의심된다는 진단을 받았으며,

◦ 2007. 6. 2. D대학교 치과병원에 내원하여 신경검사를 받은 결과, 신경계의 처치 후 장애(좌측 혀 감각이상)로 진단 받아, 2007. 9. 3 동 병원에서 전신 마취하에 좌측 설신경 감압법 및 좌측 비복신경 이식술을 받음.

□ B치과 원장은 2007. 12. 14. 동 사고가 의료사고임을 확인하는 재해 확인서를 신청인에게 발급함.

나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장

◦ 사랑니 발치중에 의사의 실수로 신경이 끊어진 것은 상해사고에 해당하므로 상해관련 보험금을 지급해야 함.

(2) 피신청인 주장

◦ 사랑니 발치 수술은 상당한 위험이 내재된 외과수술로서 신청인이 위험성을 예측할 수 있어 상해의 요건인 우연성을 결하고 있는바 동 의료사고를 상해사고로 보기 어렵고, 설령 동 의료사고를 상해사고로 인정하다 하더라도 약관상 면책사유인 ‘외과적 수술, 그 밖의 의료처치“에 해당하는 바 면책처리함이 타당.

다. 위원회 판단

◆ 본 건의 쟁점은 「사랑니 발치중 발생한 의료사고로 인한 손해의 보상 여부」라 할 것임.

(1) 보험약관 규정

□ 당해보험 보통약관

제13조(보상하는 손해)

① 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 보험기간중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 「사고」라 합니다)로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외합니다. 이하 같습니다)에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 생긴 손해(이하 「손해」라 합니다)를 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.

제14조(보상하지 아니하는 손해)

① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

7. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치. 그러나, 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.

□ 당해보험 상해의료비담보 특별약관

제1조(보상하는 손해)

① 회사는 피보험자가 보험기간중에 보통약관 제13조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외합니다.)에 상해를 입고 그 직접결과로써 의사의 치료를 받은 때에는 1사고당 이 특별약관의 보험가입금액을 한도로 피보험자가 실제로 부담한 의료비 전액을 수익자(수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자)에게 지급하여 드립니다.

제3조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제15조(사망보험금) 및 제16조(후유장해보험금)은 제외합니다.

(2) 사랑니 발치중 발생한 의료사고로 인한 손해의 보상 여부

□ 상해사고 인정 여부

◦ 판례는 “인보험계약에 의하여 담보되는 보험사고의 요건중 ‘우연한 사고’라 함은 사고가 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로서, 고의에 의한 것이 아니고 예견치 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로 기대할 수 없는 결과를 가져오는 것을 의미한다”(대법원 2003.11.28. 선고 2003다35215, 35222 판결)라고 판시하고 있는데,

- 신청인이 입은 설신경 손상은 정상적인 사랑니 발치 행위로 인한 것이라기 보다는 사랑니 발치과정에서 의료사고로 인해 발생한 것으로 신청인이 예측할 수 있었다고 보기는 어려우며, 사랑니 발치를 담당한 의사도 동 사고가 의료 사고임을 인정하고 있는 점을 고려할 때, 동 사고는 위 판례에서 말하는 우연한 사고로 상해사고에 해당된다 할 것임.

□ 손해의 보상 여부

◦ 피신청인은 동 사고를 상해사고로 인정하다 하더라도 약관상 면책사유인 “외과적 수술, 그 밖의 의료처치“를 원인으로 하여 생긴 손해에 해당하는 바 면책처리함이 타당하다고 주장하나,

- 당해보험 보통약관 제14조 제1항 제7호 단서에 의하면 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하는 것으로 규정하고 있는데, 위에서 본 바와 같이 동 사고가 상해사고에 해당하는 이상 신청인이 C대학교 치과병원 및 D대학교 치과병원에서 의료처치를 받은 것은 의료사고로 인해 발생한 상해를 치료하기 위한 것으로 볼 수 있는바, 동 단서에 의해 보상책임이 발생한다 할 것임.

(3) 결 론

□ 그렇다면 본 건과 관련하여 피신청인은 신청인의 사랑니 발치중 발생한 의료사고로 인한 손해를 보상할 책임이 있다 할 것임.

이에 주문과 같이 조정결정함.