1. 안 건 명 : 여성만성질환 치료를 직접목적으로 한 수술인지 여부

(2007. 11. 20. 결정 제2007-94호)

2. 당 사 자

신 청 인 : 갑

피신청인 : A보험주식회사

3. 주    문

피신청인은 신청인에게 여성만성질환 수술급여금을 지급하라.

4. 신청취지

피보험자는 당뇨병 및 관련 합병증으로 수술을 하였으므로 피신청인은 여성만성질환 수술급여금을 지급하라.

5. 이   유

가. 사실관계

□ 신청인은 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음.

- 보험종목 : (무)B건강보험

- 보험계약자 겸 피보험자 : 갑

- 계약일자 : 2000. 7. 18.          - 보험료(월) : 49,000원

- 보험가입금액 : 2천만원

□ 신청인은 2007. 5. 25. 충청남도 서산시 석림동 소재 C병원에서 눈 합병증을 동반한 인슐린 의존성 당뇨병(E10.3+), 신경학적 합병증을 동반한 인슐린 의존성 당뇨병(E10.4+) 당뇨성망막병증(H36.0*) 등으로 입원하여 같은 해 6. 6 우안 백내장 수술을 받고 퇴원한 후,  같은 해 6. 27 다시 같은 병원에 동일병명 등으로 입원하여 같은 해 7. 1. 좌안 백내장 수술을 받고 퇴원함.

□ 피신청인은 본건에 대해 입원급여금을 지급하였으나 여성만성질환의 치료를 직접 목적으로 한 수술이 아니라며 수술급여금 지급을 거절함.

※ 피신청인은 본건과 동일한 사례에 대해 6차례에 걸쳐 보험금(3천만원)을 지급한 바 있음.

나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장

○ 피보험자는 당뇨병 합병증으로 인한 수술을 하였음에도 피신청인이 여성만성질환 수술급여금 지급을 거절하는 것은 부당함.

(2) 피신청인 주장

○ 피보험자의 주치의 면담결과, 피보험자는 당뇨로 인한 합병증에 대한 수술적 치료라는 소견이므로 당뇨의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술에 해당하지 않아 수술급여금을 지급할 수 없음.

다. 위원회 판단

◆ 본건의 쟁점은 여성만성질환 치료를 직접목적으로 한 수술인지 여부라 할 것임.

(1) 보험약관 규정

□ (무)B건강보험 주계약 약관 제19조(보험금의 지급사유) 제1항에서 “피보험자가 보험기간중 심질환․뇌혈관질환, 여성만성질환 또는 골절․골다공증의 치료를 직접목적으로 하여 수술을 받았을 때에는 수술급여금을 지급하고, 피보험자가 보험기간중 심질환․뇌혈관질환 또는 여성만성질환의 치료를 직접목적으로 4일 이상 계속하여 입원하였을 때에는 입원급여금을 지급한다”라고 규정하고 있음.

□ (무)B건강보험 주계약 약관 제15조(“여성만성질환”의 정의 및 진단확정) 제1항에 의하면 「이 계약에 있어서 “여성만성질환”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 별표7(여성만성질환 분류표)에서 정한 질병을 말합니다.」라고 규정하고 있고, 같은 조 제2항에서 “여성만성질환의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다”라고 규정하고 있음.

○ 당해 보험약관 (별표7)여성만성질환 분류표에 의하면 여성만성질환에는 관절염, 위궤양, 당뇨병, 고혈압, 갑상선염 등이 포함되며, 당뇨병 관련 질병은 인슐린의존성당뇨병(E10), 인슐린비의존성당뇨병(E11), 영양실조와 관련된 당뇨병(E12) 등이 있음.

(2) 여성만성질환 치료를 직접목적으로 한 수술인지 여부

□ 피신청인은 피보험자가 당뇨병의 치료를 직접 목적으로 한 수술이 아니라며 보험금 지급을 거절하나 다음과 같은 점에 비추어 위 주장은 이유 없음.

○ 한국표준사인분류 중 ‘인슐린의존성당뇨병(E10)’의 상세내역은 ‘눈 합병증을 동반한 인슐린 의존 당뇨병(E10.3+)’ 및 ‘신경학적 합병증을 동반한 인슐린 의존 당뇨병(E10.4+)’ 등으로 기술하고 있으며,

○ B병원 의사 발행 2007. 6. 12.자 진단서에 의하면 피보험자의 병명이 “눈 합병증을 동반한 인슐린 의존성 당뇨병(E10.3+), 신경학적 합병증을 동반한 인슐린 의존성 당뇨병(E10.4+)" 등으로 기재되어 있어 당해 보험약관에서 규정하고 있는 여성만성질환에 해당함.

(3) 결 론

그렇다면 피신청인은 신청인에게 여성만성질환 수술급여금을 지급할 책임이 있다고 판단됨.

이에 주문과 같이 조정결정함.