1. 안 건 명 : 상해사고 인정 여부(2006. 4. 25. 결정 2006-15호)

2. 당 사 자

신 청 인 : 甲

피신청인 : 乙 보험회사

3. 주    문

피신청인은 보험수익자에게 피보험자의 상해사망에 따른 보험금을 당해보험약관에 따라 지급하라.

4. 신청취지

주문과 같음.

5. 이   유

가. 사실관계

◦ 보험계약자 겸 피보험자인 丙은 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결함.

- 보험종목  : VIP 상해보험

- 피보험자  : 丙

- 보험기간  : 2003. 8. 11. ～ 2006. 8. 11.

- 담보종목  : 상해사망후유장해 50,000,000원  상해의료비 2,000,000원 등

◦ 피보험자는 인터넷 게임머니 판매를 주로 하는 자로, 2004. 9. 9. 오전 12시경 서울특별시 관악구 봉천동 소재 집을 오토바이 타고 나간 후 연락이 두절되었다가 2004. 9. 13. 09:05 서울특별시 마포구 마포동 소재 마포대교 남단 상류 100미터 한강 수중에 표류중인 상태로 발견되었고, 피보험자의 오토바이는 한강 부근의 서울특별시 동작구 흑석동 주택가에서 발견됨.

◦ 피보험자의 사망과 관련하여 2004. 9. 15. 부검을 시행한 국립과학수사연구소의 부검감정서에 의하면, 각 실질장기에 대한 플랑크톤 검사상 폐, 간, 신장 및 심장에서 플랑크톤이 검출되는 등 익사의 소견이 인정되고, 사인과 연관시킬 만한 손상이나 질병이 보이지 않음을 이유로 사인을 익사로 추정하였고, 간, 비장조직에서 에칠알콜농도가 0.11%로 검출되었으며, 피보험자를 최초로 검안한 의사 丁은 2004. 9. 13. 09:58 발행한 사체검안서에는 사망일시를 2004. 9. 10.경으로 추정하고 있음.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인 주장

피보험자는 예기치 않은 우연한 사고로 익사한 것이므로 당해 보험약관에 따라 상해사망보험금을 지급하여야 함.

(2) 피신청인 주장

피보험자의 사인에 관한 관할경찰서 최종 조사결과에 의하면, 변사자는 자신을 비관하여 자살한 것으로 추정된다고 기재되어 있는 바 이는 약관상 보상하지 아니하는 손해에 해당함.

다. 위원회 판단

◆ 본 건의 쟁점은 급격하고도 우연한 외래의 사고로 발생한 상해사고인지 여부라 할 것임.

(1) 약관 규정 및 해석

□ 당해 보험약관 제6조(보상하는 손해)에 의하면, “회사는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 이 약관에 따라 보상하여 드립니다”라고 규정하면서, 제7조(보상하지 아니하는 손해) 제1항 제1호 및 제3호에서는 “계약자나 피보험자의 고의” “피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위”를 보상하지 아니하는 손해로 규정하고 있음.

(2) 당해 약관에서 정한 상해사고에 해당하는지 여부

□ 당해 약관에서 규정하고 있는 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’란 외형적, 유형적으로 피보험자가 예기하지 않은 사고 또는 의도하지 않은 사고를 말하는 것으로서, 사망사고가 익사, 추락사 등 외형적, 유형적으로 피보험자가 예기치 않은 사고, 의도하지 않은 사고라는 것만 주장, 입증하면 일응 그 사고는 보험사고에 해당한다 할 것임.(대전고등법원 2002.10.25.선고 2001나9616판결 참조)

□ 한편, 보험자가 자살을 이유로 보험금 지급책임을 면하기 위해서는 피보험자가 고의로 자신을 해친 사실을 입증할 책임이 있는 바, 이 경우 입증은 자살의 개연성을 추정할 수 있을 정도로는 부족하고, 자살의 의사를 밝힌 유서 등 객관적인 물증의 존재나, 사회통념상 합리적인 의심을 배제할 수 있을 만큼 명백한 주위 정황사실을 통하여 자살이라고 할 수 있을 정도로 행해져야 하는데, 본 건 사실관계를 살펴보면,

◦ 피보험자는 특별한 직업 없이 인터넷게임을 통해 취득한 게임머니를 현금 판매하여 생활하였으나 카드빚이 있는 등 경제적 어려움이 있었고, 인터넷게임에 타인의 인적사항을 도용하여 벌금 200만원을 선고받았으나 이를 납부하지 아니하여 수배중인 상태였으며, 또한 2004. 9. 9. 집을 나간 이후 같은날 22:37 피보험자가 오토바이를 운전하다가 전방주시 및 안전의무를 위반한 과실로 서울특별시 동작구 상도동 소재 ◎◎아파트 앞 노상에서 크라이슬러차량의 우측 앞 펜더 부분을 충격하는 교통사고를 내고 관할경찰서의 교통사고 조사와 관련한 출두 요청을 받은 사실 등이 인정 되는데,

◦ 이러한 사실이 피보험자의 자살을 의심하지 않을 만큼 명백하다고 하기에는 어려움이 있고, 달리 피보험자의 자살을 인정할 증거가 없는 것으로 판단됨.

□ 그렇다면 피보험자는 급격하고도 우연한 외래의 사고로 사망한 것으로 인정되고, 피보험자의 고의 또는 자살을 이유로 보험금 지급 책임이 없다는 피신청인의 주장은 이유 없다 할 것임.

(4) 결론

따라서 피신청인은 신청인측에게 피보험자의 상해사망에 따른 보험금을 지급하여야 함

이에 주문과 같이 조정결정함.