1. 안 건 명 : 보험약관상의 상해사고 해당 여부

(2005.12.20.결정2005-87)

2. 당 사 자

신 청 인 : A

피신청인 : B손해보험사

3. 주    문

피신청인은 보험수익자에게 피보험자의 사망에 따른 보험금을 지급하라

4. 신청취지

주문과 같음.

5. 이   유

가. 사실관계

○ 신청외 C(신청인의 배우자)는 그의 장인 D를 피보험자로 하여 피신청인과 다음과 같이 보험계약을 체결함.

- 보험종목  : ◎◎보험

- 보험계약자: C                    - 피보험자  : D

- 보험기간  : ’05. 4. 5.～’06. 4. 5.    - 월보험료  : 36,690원

- 담보내용  : 사망보험금 50,000,000원, 장제비 5,000,000원

○ 2005. 4. 12. 02:30 피보험자가 대중목욕탕을 이용하던 중 탕내에서 사망함.

○ 피보험자는 신장 170cm, 체중 61kg 정도의 체격으로, 사망전의  병원 진료 기록은 확인되지 않으며, 사고 직전 피보험자는 과다한 음주로 만취상태였음.

○ 피보험자의 사망과 관련하여 부검을 실시한 국립과학수사연구소의 2005. 5. 19.자 부검감정서에 의하면, “양측 폐가 팽대되어 있고, 폐 기관지와 기도에서 다량의 포말을 보는 등 익사 때 볼 수 있는 일반적인 소견들이 인정되며, 외표검사상 사인이 될 만한 손상이 없고 내경검사상 우측 전두부에서 국소적인 두피하출혈이 있으나 사인으로 단정할 만한 손상을 보지 못하여 사인을 익사로 추정”하면서, 참고사항으로 “보통의 성인이 목욕탕 열탕에서 익사하기는 어려운 상황을 감안하여 부검소견상 심장에서 고도의 관상동맥경화 소견을 보이고, 혈중 알콜이 중등도 명정(酩酊) 상태로 검출(혈중알콜농도 0.23%) 되는바, 변사자가 주취상태에서 허혈성 심장병변이 발생하여 자구력을 상실하였을 가능성을 고려해 볼 수 있다”고 기재되어 있음.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인 주장

○ 피보험자가 평소 건강하여 병원에서 진료 받은 사실이 전혀 없을 뿐만 아니라 국립과학수사연구소에서 사인을 익사로 추정하였는바, 이는 급격하고도 우연한 외래의 사고에 해당하므로 피신청인은 상해사망보험금 및 장제비를 지급하여야 함.

(2) 피신청인 주장

○ 사체 부검 결과에서 피보험자에게 고도의 관상동맥경화소견이 나타난 바와 같이, 피보험자는 목욕 중 본인의 체질적 사유로 쓰러져 익사한 것이므로 상해사망보험금 지급책임이 없음.

다. 위원회의 판단

◆ 본 건의 쟁점은 피보험자의 사망이 당해 보험약관에서 정한 상해로 인한 것인지의 여부임.

(1) 당해 약관규정 등

□ 당해 보험약관 제6조(보상하는 손해)에서는 “회사는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 생긴 손해를 약관에 따라 보상하여 드립니다”라고 규정하고 있음.

□ 외래의 사고란 외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을 말하는 것이므로 그 사고의 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 것을 말하고 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인에 기한 것은 제외됨을 의미함.

(2) 본 건 피보험자의 사망이 약관상 상해로 발생하였다고 볼 수 있는지 여부

□ 피신청인은 피보험자가 고도의 관상동맥경화로 인해 익사한 것이므로 보험금 지급책임이 없다고 주장하나, 이에 대해 살펴보면 다음과 같은 사유로 피신청인의 주장은 이유 없다 할 것임.

○ 피보험자의 사인은 국립과학수사연구소의 부검결과 익사로 추정되고, 익사는 기도에 물이 흡인되어 질식하여 사망하는 것으로 달리 반증이 없는 한 이는 급격하고 우연한 외래의 사고로 인한 사망에 해당하는 것으로 인정된다는 점.

○ 국립과학수사연구소의 부검결과, 피보험자가 목욕탕내에서 자구력을 상실한 추정적 사유로 주취상태＊와 고도의 관상동맥경화가 경합함에도 피신청인이 피보험자의 체질적 요인인 관상동맥경화만을 자구력 상실 사유로 단정하여 책임을 부인하고 있는데, 이에 대한 합리적 근거가 존재하지 아니하며, 오히려 피보험자가 과다한 음주로 몸을 제대로 가누지 못하여 익사했을 가능성도 배제할 수 없다는 점.

＊대법원 1998. 10. 13. 선고 98다28114 판결

'급격하고도 우연한 외래의 사고'를 보험사고로 하는 상해보험에 가입한 피보험자가 술에 취하여 자다가 구토로 인한 구토물이 기도를 막음으로써 사망한 경우, 피보험자의 술에 만취된 상황은 피보험자의 신체적 결함 즉 질병이나 체질적 요인 등에서 초래된 것이 아니라 피보험자가 술을 마신 외부의 행위에 의하여 초래된 것이어서 이는 외부적 요인에 해당한다고 할 것임.

○ 설령 피보험자가 목욕 중에 허혈성 심장병변이 발생하여 자구력을 상실하였다고 하더라도, 피신청인이 보험금 지급책임을 면하기 위해서는 피보험자의 체질적 요인이 사망의 주요원인이라는 사실, 즉 피보험자의 고도의 관상동맥경화 또는 기타 체질적 사유가 익사를 배제할 수 있는 정도의 우월적 사망원인이었음을 입증하여야 함에도 이러한 입증이 없다는 점.

(3) 결 론

그렇다면 피보험자의 사망은 당해보험약관에서 정한 상해사고로 인한 것임이 인정되는 바, 신청인의 주장은 이유 있다 할 것임.

이에 주문과 같이 조정 결정함.