	보 도 자 료
․작성부서	금융감독원 분쟁조정실 분쟁조정지원팀
․담 당 자	이오섭 팀장 (☎ 3771-5760)
․배 포 일	2006. 1. 9.	배포부서	공보실 (☎ 3771-5788～91)

※ 이 자료는 1월 10일(화) 조간부터 취급하여 주시기 바랍니다.

제 목 : 정신질환상태에서 투신한 경우 손해보험으로는 보장 못 받아

주요 내용

□ 지난 12월 20일 금융감독원 분쟁조정위원회는 정신질환자가 4층 옥상에서 투신한 사고에 대해 손해보험회사의 상해보험에서는 보상이 안된다는 결정을 내렸다.

□ 분쟁조정신청인 이씨는 A외국계 손해보험사에 상해보험을 가입한 부(父)가 당뇨 등을 이유로 입원치료 중인 병원에서 급성 발병의 정신병적 장애로 4층 옥상에서 투신 사망한 사고가 발생하자 생명보험사에서는 재해사망보험금을 지급하였음에도 A보험사는 상해사망보험금을 지급하지 않는다며 금융감독원에 보험금 지급을 요구하는 분쟁조정신청을 냈다.

□ 이에 대하여 분쟁조정위원회에서는 생명보험회사의 재해사망특별약관과는 달리 손해보험회사의 상해보험에서는 약관에서 ‘정신질환으로 인한 상해’는 보상하지 아니하는 손해로 규정하고 있어 A보험사는 상해사망보험금을 지급할 책임이 없다며 신청인의 청구를 기각하는 결정을 내렸다.

※ 금융감독위원회․금융감독원의 보도자료는 인터넷(http://www.fsc.go.kr와 www.fss.or.kr)에  수록되어 있습니다.

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□ 이번 분쟁조정위원회의 결정은 동일한 사안임에도 생명보험과 손해보험의 약관 내용이 서로 상이한 경우 보험금 지급 여부가 달라질 수 있는데, 특히 정신질환상태에서 투신한 경우 생명보험에서는 이를 재해사고로 보고 보험금을 지급하나, 손해보험에서는 약관상의 면책사유인 ‘정신질환에 의한 상해’에 해당한다는 이유로 보험금을 지급 받을 수 없다는 내용으로서,

◦ 일반 금융소비자들이 보험을 가입할 때 생명보험과 손해보험의 이러한 차이를 미리 확인할 필요가 있다.

붙  임 : 1. 조정결정문 1부.

2. 생명보험과 손해보험의 약관 내용 비교표 1부. 끝.

(붙임1)

1. 안 건 명 : 자살에 따른 면책 해당 여부

2. 당 사 자

신 청 인 : 이 ●●

피신청인 : A 보험회사

3. 주    문

신청인의 청구를 기각한다.

4. 신청취지

피보험자가 정신착란증세가 있는 상태에서 추락하여 사망하였는바, 이는 급격하고도 우연한 외래의 사고인 상해사고에 해당하므로 상해사망보험금이 지급되어야 함

5. 이   유

가. 사실관계

◦ 신청외 이∎∎(1936년 11월 2일생, 신청인의 父, 이하 ‘피보험자’라 함)는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결함.

- 보험종목  : ◎◎보험

- 보험계약자 겸 피보험자 : 이∎∎

- 보험기간  : 2005. 4. 16. ～ 2006. 4. 16.

- 담보종목  : 사망후유장해(상해) 50,000,000원

◦ 피보험자가 상세불명의 하지 부종, 간기능 이상, 당뇨 등을 이유로 경기도 평택시 소재 ◆◆병원에 2005. 4. 26.에 입원하여 치료를 받던 중 같은해 5. 3. 00:10경 동 병원 4층 옥상에서 추락하여 사망한 사고가 발생함.

◦ 동 병원 간호기록지에 의하면, 피보험자는 병실에서 큰소리로 기도하기도 하고, 갑자기 발작증세를 보이며, 이상한 말을 하고 격하게 행동하는 등의 이상증세를 보인 것으로 나타남.

[간호기록]

• 4. 27. 2pm 큰소리로 기도하는 모습 보이다가 조용해짐

• 5.  1. 2am 큰소리로 격하게 기도하고 계셔 주의드림

1pm 갑자기 tremor증세 보이고, 식은땀 흘리며 이상한 말을 중얼거림

8pm 꿈을 꾸고 나서 이상한 행동을 하신다며 환자가 뇌파 검사 원함

• 5.  2. 6am 새벽에 나가서 큰소리 지르는 양상보임

9am 이상한 말하며 irritable하게 행동함

9pm 환자가 계속 이상한 말씀하시는 모습 보이며 계속 퇴원하겠다함

• 5.  3. 0am 병실에서 나와서 어디 가시느냐고 물어보니 전화 받으러 간다함

◦ 본 건과 관련하여 2005. 5. 3. 사망진단서를 발행한 위 병원 담당의사 김○○는 사고종류를 ‘불의의 추락’으로 한 다음 ‘스스로 뛰어내렸을 가능성 있음’으로 기재하였고, 관할경찰서에서는 타살의 혐의점을 발견하지 못하여 자살로 종결처리 함.

◦ 한편, 피보험자는 10년 전 이혼하고 가족들과 떨어져 경기도 ∎∎공단내 회사의 경비직으로 생활하고 있었으며, 사고가 있기 전 2005. 5. 1. 06시경 신청인에게 “하느님이 세계 간증인이 되어라 명하셨다”며 전화하였다고 함.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인 주장

피보험자가 정신착란증세가 있는 상태에서 추락하여 사망하였고, 이로 인해 ○○생명으로부터는 재해사망보험금이 지급되었음에도 불구하고 피신청인이 사망보험금을 지급하지 않음은 부당함.

(2) 피신청인 주장

피보험자가 평소 정신질환을 앓았거나 이로 인한 치료를 받은 사실이 없고 경찰에서도 자살로 판단했을 뿐만 아니라 비록 피보험자가 정신착란으로 자살하였다고 하더라도 이는 당해보험의 면책사유에 해당하므로 보험금 지급책임이 없음.

다. 위원회 판단

◆ 본 건의 쟁점은 당해 보험약관의 면책사유인 자살 및 정신질환에 의한 상해에 해당하는지 여부에 관한 것이라 할 것임.

(1) 약관 규정 및 해석

□ 당해 보험약관 제6조(보상하는 손해)에 의하면, “회사는 피보험자가 보험기간중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 이 약관에 따라 보상하여 드립니다”라고 규정하면서, 제7조(보상하지 아니하는 손해) 제1항 제1호 및 제3호에서는 “계약자나 피보험자의 고의” “피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위”를, 제5호에서는 “피보험자의 정신질환으로 인한 상해”를 보상하지 아니하는 손해로 규정하고 있음.

(2) 본 건 피보험자의 행위가 당해 보험약관상 면책사유에 해당하는지 여부

□ 당해 보험약관의 면책사유인 ‘자살’이란 자유로운 의사결정에 의하여 사망을 목적으로 자의로 자기의 생명을 끊어 사망이라는 결과를 발생시키는 행위를 말하며, 여기에서 「자유로운 의사결정」이라 함은 사물을 변별할 능력 또는 의사를 결정할 능력에 흠결이 없는 자가 스스로 자신의 생명을 끊을 의사를 가지고 자신의 생명을 끊는 결과를 야기한 행위라고 정의할 수 있는바,

◦ 피보험자는 입원 기간 중 갑자기 발작 증세를 보이거나 이상한 말을 중얼거리기도 하고, 뇌파검사를 요청하는 등 이상증세를 보였으며, 이러한 피보험자의 상태에 대해 의료자문을 구한 결과 피보험자는 ‘급성 일과성 정신병적 장애’ ‘기타 상세불명의 정신병적 장해’ ‘정신병적 증상이 동반된 기분장애’ 등의 급성 발병의 정신병적 상태로 사물변별 및 의사결정 능력이 저하되어 있었을 것으로 사료된다고 나타났는바, 사망 당시 피보험자의 정신병적 상태는 인정된다 할 것이므로 본 건 사고는 당해약관의 면책사유인 ‘자살’에 해당하지는 않는 것으로 판단됨.

□ 그러나 당해 보험약관에서는 ‘자살’ 면책규정 이외에 ‘정신질환으로 인한 상해’를 또 다른 면책사유로 정하고 있어, 피보험자의 정신질환 상태에서의 투신이 면책사유인 ‘자살’에는 해당하지 않는다고 할지라도 추락 원인이 피보험자의 정신질환에 기인한 것이 명백한 이상, 본 건 사고는 당해 약관규정의 면책사유에 해당하는 것으로 해석함이 타당함.

(3) 결론

그렇다면, 피보험자가 정신질환상태에서 옥상 난간을 넘어 투신한 본 건 사고는 당해보험약관의 면책사유인 ‘정신질환으로 인한 상해’에 해당한다 할 것이므로 피신청인의 보험금 지급책임을 요구하는 신청인의 주장은 이유 없다 할 것임.

(붙임 2)

생명보험과 손해보험의 약관 내용 비교표

구 분	생명보험 재해특별약관	손해보험 상해보험약관
지급사유	재해로 인하여 사망하거나 부상을 입은 경우	급격하고 우연한 외래의 사고로 사망하거나 부상을 입은 경우
면책사유	1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우, 그러나 피보험자가 정신질환 등으로 자유로운 의사 결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 그러 하지 아니한다
		1. 계약자나 피보험자의 고의
	2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친경우	2. 보험수익자의 고의
	3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우	3. 피보험자의 자해,자살,자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위
		4. 피보험자의 질병 또는 심신상실
		5. 피보험자의 정신질환으로 인한 상해