1. 사 건 명 : 97-43, ㅇㅇㅇㅇ연금보험 분쟁

2. 분쟁당사자

신   청  인  :  甲

피 신 청 인  : ㅇㅇ생명보험(주)

3. 각하결정사항

신청인의 피신청인에 대한 재해장해급여금 등의 지급청구를 각하한다.

4. 신청취지

피신청인은 신청인에게 해당보험약관이 정하는 재해장해급여금 등

을 지급하라는 조정결정을 바라다.

5. 이  유

가. 다툼이 없는 사실

신청인 ㅇㅇㅇ가 '96. 2. 7 피신청인 ㅇㅇ생명보험(주)와 직장 동

료 ㅇㅇ을 계약자로 하고 자신을 피보험자로 하여 ㅇㅇㅇㅇ연금

보험계약 (가입금액 : 6,000천원, 월납보험료 : 100,000원)을 체결

하고 이를 유지해 온 사실, 위 피보험자가 '97. 5. 5 화물차에

면사박스를  적재하던중  면사박스와 함께 뒤로 넘어지는 사고로

ㅇㅇ광역시 ㅇ구 ㅇㅇ동 소재 ㅇㅇㅇ신경외과의원에서 뇌경색증

진단하에 현재까지 입원치료를 받고 있는 사실,

97. 11. 6  상기 의원에서  후유장해자(2급상당)로 진단받은 사실

등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

나. 당사자 주장

신청인은 피보험자가 '97. 5. 5 화물차량에 면사박스를 적재하던

중 면박스와 함께 넘어지면서 오른쪽 뒤머리부분을 다쳐서 현재

까지 입원치료중이며 '97. 11. 6 후유장해진단을 받았으므로 당해

보험약관에 따라 재해장해급여금 및 재해입원급여금을 지급해 주

어야 한다고 주장함에 대하여, 피신청인은 피보험자가 면사박스

적재도중 넘어졌다는 사고당시 입원했던 ㅇㅇㅇ신경외과 의원의

진료소견서상에는  피보험자의 진단명이 뇌경색증으로 기록되어

있는 바,  의료경험칙상 뇌경색증은 외래의 사고로 인해 발병

되는 인체의 손상이 아니라 체질적요인에 의해  발병되는 질병

으로 알려져 있으며, 또한 사고당시 피보험자의 진료기록내용을

보더라도 뇌경색증이 외래적인 요인에 의해 발병하였다고 인정

할만한 두부타박상등의 아무런 외상 증거를 찾아볼 수 없으므로,

피보험자의 뇌경색증은 재해사고에 의한 것이 아니라 체질적요인

에 의해 발병되었다고 봄이 타당하므로 재해장해급여금 및 재해

입원급여금은 지급할 수 없다고 주장하여 서로 다툰다.

다. 당위원회 판단

신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 당해보험약관 및 청약서,

ㅇㅇㅇ신경외과 발행 진료소견서 및 진료기록지, 동 의원 발행 후

유장해 진단서, 산재요양신청서, 사고경위서 및 사실확인서등 관련

자료의 기록내용을 종합하여 피보험자의 재해장해급여금 및 재

해입원급여금 지급의 타당성 여부에 대하여 살피건대, 당해보험

약관 제 7조(보험금의 지급사유)에  의하면 "제 1보험 기간중 재해

를 직접적인 원인으로 장해분류표중 제 2급 내지  제 6급의 장해

상태가 되었을 때 장해급여금을 지급한다"고 규정되어 있고,

동 보험 재해입원특약 약관 제 2조(보험금의 지급사유)에 의하면 "

회사는 피보험자가 특약의 보험기간중 별표2(재해분류표)에서 정하

는 재해로 인하여 그 치료를 직접목적으로 일정기간 이상 계속하

여 입원하였을 때 약정한 급여금을 지급한다"고 규정하고 있으며,

동 보험 별표2의 재해분류표에 의한 약정한 급여금을 지급한다"고

규정하고 있으며, 동 보험 별표2의 재해분류표에 의하면 "재해라

함은 우발적인 외래의 사고 (다만, 질병 또는 체질적요인이 있는

자로서 그 경미한 외부 요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니

함) 를 말한다"고 규정하고 있는 바,

피보험자는 사고당시부터 현재까지 뇌경색증 진단하에 장기간

입원치료를 받고 있고 또한 후유장해자(2급상당)로 진단을 받았으

나,  피보험자가 진단받은 뇌경색증은 외래의 사고로 인해 발병

되는 것이 아니라 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등의 질병에 의해 발병

된다는 것이 의학적인 견해이며, 또한 사고당시 피보험자의 진료

기록 내용을 보더라도 피보험자의 뇌경색증이 외래사고에 의해

발병되었다고 인정할만한 두부타박상 등의 아무런 외상 증거가

없으므로 피보험자의 장해가 재해사고에 의해 발생되었다고 하기

에는 무리가 있다 할 것이다.

따라서 재해사고를 전제로 한 이건 신청인의 재해장해급여금 및

재해입원급여금 청구는 그 이유가 없다 할 것이므로 각하결정

사항과 같이 결정한다.