1. 사 건 명 : 97-38, ㅇㅇㅇ보장보험 분쟁

2. 분쟁당사자

신   청  인  :  甲

피 신 청 인  :  ㅇㅇ생명보험(주)

3. 각하결정사항

신청인의 피신청인에 대한 재해사망보험금 지급청구를 각하한다.

4. 신청취지

피신청인은 신청인에게 해당보험약관이 정하는 재해사망보험금을

지급하라는 조정결정을 바라다.

5. 이  유

가. 다툼이 없는 사실

신청외 망 ㅇㅇㅇ이 '92. 7. 20 피신청인 ㅇㅇ생명보험(주)와

자신이 근무하는 ㅇㅇㅇㅇ공업고등학교를 계약자로 하고 자신을

피보험자로 하여 단체보험인 ㅇㅇㅇ보장보험계약 (가입금액 : 10,0

00천원, 월납보험료 : 37,800원)을 체결하고 이를 유지해 온

사실, 위 피보험자가 '97. 5. 7 넘어지는 사고로 ㅇㅇ병원(ㅇㅇ역

앞)에서 출혈성 뇌좌상, 양측 전두부 뇌좌상 진단하에 같은해 5.

26까지 20일간 입원 치료 받은 사실, 또한 '97. 6. 10 15:30경

자신이 거주하는 서울특별시 ㅇㅇ구ㅇ동 ㅇㅇㅇㅇ아파트 528동

3층 계단에서 넘어져 엎어진 채 사망하여 있는 것을 이웃주민이

발견하여 신고한 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

나. 당사자 주장

신청인은 피보험자가 '97. 5. 7 넘어지는 사고로 20일간 ㅇㅇ병원

에 입원하였다가 퇴원하여 직장에는 병가를 내고 집에서 가료하던

중 '97. 6. 10 피보험자가 근무하던 ㅇㅇ고등학교에 들렸다가 귀가

하던 중 술을 마시고 아파트계단을 오르다가 넘어지는 사고로 사

망하였는데,  동 사고발생 경위에 대해 사고처리를 담당한  ㅇㅇ

경찰서에 가서 본인이 진술할 때에 정황이 없는 상태였기 때문에

피보험자가 '97. 5.7 ㅇㅇ병원에 입원한 것이 혈압으로 인해 쓰러

진 것 같다고 잘못 말한 것이 그대로 기재되어 있어 보험사에서는

그 내용을 보고 피보험자의 사망을 재해사망으로 인정할 수 없다

함은 부당하다는 주장함에 대하여,

피신청인은 피보험자의 변사사고에 대하여 ㅇㅇ경찰서의 변사사건

처리결과에 변사자는 ㅇㅇ고등학교 교사로 재직중인자로서 평소

혈압이 높아 15년전부터 치료를 받아오던 중 '97. 5. 7 혈압으로

쓰러져 20 일간 ㅇㅇ병원에서 입원치료를 받고 퇴원하여 학교에

는 고혈압으로 병가원을 제출하고 현재 병가중인 자로서 ' 97. 6.

10 15:30경 자신이 거주하는 아파트 계단에서 넘어져 엎어진 채

사망하여 있는 것을 이웃주민이 발견하여 신고하였다고 기록된 점,

또한 '93. 12. 9 에도 술을 마시고 쓰러져 강남병원에서 급성경막

하출혈, 외상후증후군의 진단하에 같은해 12. 31까지 입원치료 받은

사실, 서울기독병원의 시체검안서상에는 사망원인을 "미상"으로

기재한점 등으로 미루어 볼 때, 피보험자는 질병 또는 체질적요

인에 의해 사망하였다고 판단되고, 또한 재해사고를 입증할 수 있

는 객관적인 증거자료가 전혀 없으므로 일반사망보험금 지급이

타당하다고 주장하여 서로 다툰다.

다. 당위원회 판단

신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 당해보험약관, 중랑경

찰서의 변사사건 처리결과, 변사사건 확인내용 및 검시조서, 서울

기독병원 발행 사체검안서, 신라 병원 발행 진료기록지, 강남병원

발행 의무기록지 사본등 관련자료의 기록내용을 종합하여 피보험

자의 사망을 당해보험약관에서 정한 재해사망으로 볼 수 있는지

여부에 대하여 살피건대,

당해보험약관 제 6조(보험금의 지급사유) 제 ①항 제 4호에 의하면

보험기간 중 교통사고 이외의 재해로 인하여 피보험자가 사망하였

을 때에는 재해사망보험금을 지급한다고 규정하고 있고,

또한 동 약관의 재해분류표에 의하면 "재해라 함은 우발적인 외래

의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부

요인에 의해 발병하거나 또는 그 증상이 악화되었을 때에는 그 경

미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 재해

분류표에 의한 사고를 말한다"고 규정하고 있는 바 피보험자는

오래전부터 고혈압으로 치료를 받아 온 자로서 '93. 12월에는

술을 마시고 쓰러져서 강남병원에서 급성경막하출혈, 외상후중후

군 진단하에 같은해 12. 31까지 23일간 입원치료 받은 사실이

있고, 또한 '97. 5. 7에도 계단에서 넘어져 같은해  5. 26까지

20일간 신라병원에서 입원치료 받은 사실이 있는데 입원당시

혈압수치가 270mmHg으로 기록되어 있고, 진단명이 출혈성

뇌좌상, 양측 전 두부뇌좌상으로 기록된 점으로 보아 고혈압으로

인해 쓰러졌다고 판단되며,

또한 '97. 6. 10에도 자신이 거주하는 아파트 계단에서 넘어졌으

나 외상이 전혀 없다고 기록되어 있는 점등을 종합해 볼 때 피보

험자는 고혈압에 의해 넘어져 사망하였다고 봄이 타당하다 할 것

이다.

따라서 피보험자가 재해사고로 사망하였음을 전제로 한 이건 신청

인의 재해사망보험금 청구는 그 이유없다고 할 것이므로 각하

결정 사항과 같이 결정한다.