1. 사 건 명 : 97-28, ㅇㅇㅇㅇ보험 분쟁

2. 분쟁당사자

신  청  인 :  甲

피 신 청 인 : ㅇㅇ 생명보험(주)

3. 각하결정사항

신청인의 피신청인에 대한 재해폐질(1급장해)보험금 지급청구를 각

하한다.

4. 신청취지

피신청인은 신청인에게 해당보험약관이 정하는 바에 따라 재해폐질

보험금을 지급하라는 조정결정을 바라다.

5. 이   유

가. 다툼이 없는 사실

신청인 ㅇㅇㅇ는 '90. 3. 24 피신청인 ㅇㅇ생명보험(주)와 자신을

계약자 겸 피보험자로한 ㅇㅇㅇㅇ보험계약(가입금액 : 10,000천원,

월납보험료 : 38,200원)을 체결하고 이를 유지해 온 사실,  피보

험자는 '92. 3. 16 서울특별시 서대문구 ㅇㅇ동 소재 ㅇㅇㅇㅇ

병원에 입원하여 뇌종양(뇌수막종) 제거술을 시행받고 같은 해 4.

12 퇴원한 사실, '95. 10. 19 서울특별시 강동구 둔촌동소재 ㅇㅇ

ㅇㅇ병원 에서 양안시신경 위축으로 인한 양안 실명의 장해진단

을 받은 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

나. 당사자 주장

신청인은 '90. 5. 2 남편으로부터 후라이팬(구리냄비)으로 머리를

세차게 얻어 맞은후 뇌수막종이 발병되었고, '92. 3. 16 뇌수막

종수술은 받았으나 그의 후유증으로 시신경을 위축하여 양안이

실명되었는데, 이에 대하여 ㅇㅇㅇㅇ병원 담당 의사도 얻어맞은

머리부위에 뇌수막종이 발생한 것은 외상성일 가능성이 있다고

소견하고 있으므로 재해폐질(1급장해)보험금 지급은 타당하다는

주장에 대하여,

피신청인은 재해 사고는 당해 보험약관에서 정하는 재해 요건에

해당되어야 하나 피보험자의 경우 '90. 5. 2 남편으로부터 머리를

후라이팬으로 머리를 얻어맞아서 뇌수막종이 발병되었다는 구체

적인 증거자료가 없을 뿐만 아니라, 양안 실명의 보험사고 시점과

는 5년 이상이 경과되었으므로 재해요건에 합당하지 않으며,

담당의사가 환자의 문진내용을 근거로 한 결과에 대해 뇌수막종

의 외상성요인 언급부분은 단순히 추정에 불과한 것이다, 오히려

ㅇㅇㅇㅇ병원 및 ㅇㅇㅇㅇ병원의 진료기록지에 의하면 피보험자

는 '90년 8월경부터 뇌수막종의 일반증세에 해당하는 무력감,

저림, 간질발작, 어지러움증을 호소하여 왔으며, 뇌수막종의 발병

원인에 대한 의학계의 연구결과에 의하면 방사선의 과다 노출,

가족력, 여성호르몬 등에 의한 것으로 확인되고 있으며 일부 보고

에서 외상성이 뇌수막종의 발생원인중 하나일 가능성은 배제

할 수 없다고 하나 실제 사례 및 검증과정에서 이를 입증하지

못한 것으로서 이러한 과학적인 근거를 무시하고 일부 의학계

의 보고내용만을 토대로 한 신청인의 주장은 타당성이 없으므로

재해폐질(1급장해)보험금은 지급할 수 없고 질병 폐질보험금 지급

이 타당하다고 주장하여 서로 다툰다.

다. 당위원회의 판단

신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 당해보험약관 및 청약서,

ㅇㅇㅇㅇ병원 진단서 및 진료확인서, ㅇㅇㅇ병원 의무기록지,

강동성심병원 의무기록지등 관련자료의 기록내용을 종합하여 피보

험자의 양안 실명이 당해보험약관에서 정한 재해 폐질(1급장해)로

인정할 수 있는지 여부에 대하여 살피건대,

당해보험약관 별표 1의 재해 분류표에 의하면 재해라 함은 우발

적인인 외래의 사고 또는 그 증상이 악화되었을 때에는 그 경미한

외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)서 재해분류표에

따른 사고를 말한다고 규정하고 있는 바,

피보험자는 남편으로부터 후라이팬으로 머리를 세차게 얻어맞은

후 뇌수막종이 발병되었고, 그 후 뇌수막종으로 인해 시신경이

위축되어 양안이 실명 되었다하나 이는 피보험자의 주장에 불과

하며 이에 대한 객관적인 증거자료가 불충분하다 하겠다.

한편, 피보험자의 양안 실명이 뇌수막종의 후유증으로 인해 발병

되었다는 사실은 인정된다 하겠으나 뇌수막종은 외상성으로

인해 발병하지 않는다는 것이 일반적인 의학적 견해이므로 양안

실명이 재해사고로 인해 발병되었음을 전제로 한 신청인의 재해

폐질(1급장해)보험금 청구는 이유없다하겠으므로 각하 결정사항

과 같이 결정하다.