1. 사 건 명 : 97-23, ㅇㅇ 보험외 2건 분쟁

2. 분쟁당사자

신  청  인  : 甲

피 신 청 인 : A생명보험(주)

3. 조정결정사항

피신청인은 신청인에게 해당보험약관이 정하는 바에 따라 재해사망

보험금을 지급하라.

4. 신청취지

피신청인은 신청인에게 해당보험약관이 정하는 바에 따라 재해사망

보험금을 지급하라는 조정결정을 바라다.

5. 이  유

가. 다툼이 없는 사실

신청외 망 ㅇㅇㅇ가 '90. 12. 28 피신청인 A생명보험(주)와 자신

을 피보험자로 하고 배우자 ㅇㅇㅇ을 종피보험자로 한 ㅇㅇ 보험계

약(가입금액 : 10,000천원,  월납보험료 : 16,600원)을 체결하였고,

93. 5. 18 신청인 甲이 위 피신청인 회사와 자신을 피보험자로

하고 배우자 망 ㅇㅇㅇ를 종피보험자로 한 ㅇㅇㅇㅇㅇ연금보험 (가입

금액 : 10,000천원, 월납보험료 : 54,600원)을 체결하였고, 또한

'93. 5. 31 신청외 망 ㅇㅇㅇ가 위 피신청인 회사와 자신을 피보험자

로 하고 배우자 ㅇㅇㅇ을 종 피보험자로 한 ㅇㅇㅇ보험계약(가입금

액: 10,000천원, 월납보험료 : 40,500원)을 체결하고 각각 이를

유지 해 온 사실,

'97. 3. 18 08:30경 위 피보험자 망 ㅇㅇ가 출근을 하기 위해 안양

석수 전철역 계단을 오르다가 발을 헛디뎌 넘어지면서 계단에

얼굴부위를 부딪쳐 상해를 입고 119구급차로 서울시 금천구 ㅇㅇ

소재 ㅇㅇ병원으로 후송도중 사망한 사실에 대하여는 당사자 사이

에 다툼이 없다.

나. 당사자 주장

신청인은 망 ㅇㅇㅇ가 '91. 4. 30  ㅇㅇㅇ병원에서 우안 망막분지

정맥 폐쇄증 진단을 받고 계속해서 통원치료 및 검사를 받은 것

은 사실이나 '95. 12월에 실시한 정기검사결과 안정된 상태로

나왔고 그 후에는 특별히 치료받은 사실이 없으며 위 안과질환

치료시 정기적으로 혈압을 측정한 사실은 있으나 고혈압이라고

해서 특별히 치료받은 사실은 한 번도 없는데, 피신청인은 피보험자

가 과거에 치료받았던 우안 망막분지 폐쇄증이 고혈압으로

인해 발병된 것이라며 피보험자를 마치 고혈압환자로 판단하여

질병에 의해 사망한 것으로 인정함은 부당하다는 주장에 대하여,

피신청인은 ㅇㅇ경찰서의 수사결과에는 피보험자가 아침 출근시간

에 전철역 계단을 오르다 넘어져 사망한 것으로 기록되어 있으나,

위 ㅇㅇ병원의 시체검안의는 피보험자가 병원 도착전에 이미 사망

한 상태였으며, 얼굴 안면부에 약간의 상처이외는 특별히 다른

부상은 없었고, 부검을 실시하지 않아 정확한 사인을 확인할 수

없었다고 진술하고 있으며, 또한 시체검안서상에 사망종류가 기타

및 불상으로 기재된 사실만이 확인될 뿐 재해사고를 입증할 수

있는 객관적인 증거자료가 없으므로 일반 사망보험금 지급이 타당

하다고 주장하여 서로 다툰다.

다. 당위원회 판단

신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 해당보험약관 및 청약서,

시체검안서 ㅇㅇ경찰서 수사기록, 진료확인서 및 진료기록지, 수익

자 면담내용 등의 기록내용을 종합하여 피보험자의 사망을 당해

보험약관에서 정한 재해사망으로 인정할 수 있는지 여부에 대하여

살피건대,

당해보험약관의 재해분류표상의 재해의 정의를 보면 재해라 함은

우발적인 외래의 사고(다만, 질병 및 체질적 요인이 있는 자로서

경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 악화되었을

때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)

로서 재해분류표에 따른 사고를 말한다고 규정하고 있는데,

피보험자의 사고경위를 살펴보면 피보험자가 전철역 계단을 오르다

실족하여 넘어지면서 계단에 얼굴을 부딪쳐 부상을 입고 쓰러진

것을 행인이 목격하고 119구급차에 신고하여 병원으로 후송도중

사망하였는데 이러한 사실이 재해사고의 객관적인 입증은 불충분

하다 하더라도 관할경찰서의 사건수사기록에도 위와 같은 내용으

로 기록되어 있는 반면, 피신청인은 피보험자가 달리 질병이나

체질적요인에 의해 사망하였다는 증거자료를 제시하지 못하고 있

으므로 피보험자의 사망은 재해사망으로 인정함이 타당하다할

것이므로 조정결정사항과 같이 결정하다.