1. 사건명 :  97-20,    보험 분쟁

2. 분쟁당사자

신 청 인 :  甲

피신청인 :  A생명보험(주)

3. 조정결정사항

피신청인은 신청인에게 해당보험약관이 정하는 바에 따라 암수술급여

금을 지급하라.

4. 신청취지

피신청인은 신청인에게 해당보험약관이 정하는 바에 따라 암수술급여

금을 지급하라는 조정결정을 바라다.

5. 이  유

가. 다툼이 없는 사실

신청인 甲이 '95.  5. 31 피신청인 A생명보험(주)와 자신을

계약자 겸 피보험자로 하고 남편인 망 ♣♣를 종피보험자로

한 보험계약 (가입금액 :10,000천원, 월납보험료 : 90,200원)을 체

결하고 이를 유지해 온  사실, 위 종피보험자가 '96. 12. 23

폐암 진단을 받고 입원치료중 '97. 5. 17 사망한 사실에 대하여

는 당사자 사이에 다툼이 없다.

나. 당사자  주장

신청인은 종피보험자 망 ♣♣가 '96.  12. 23 폐암 진단을 받고

기독병원과 의료원에서 입원치료를 받던 중 폐암으로 인한 식도

협착증이 발병되어 음식물 섭취가 불가능해져 음식물공급을 위해

불가피하게 '97. 2. 21  급양위루술(Feeding Gastrostomy)" 을

시행받았으므로 암수술급여금을 지급하여야 한다는 주장에 대해,

피신청인은 종피보험자가 식도협착증으로 인해 시행받은 급양위

루술은 음식물을 공급하기 위한 생명보존적인 수술에 해당할 뿐

암의 치료를 직접 목적으로 한 수술이 아니며, 또한 암수술율은 직

접적인 암수술만을 대상으로 산출되었고 암으로 인해 발생된 합병

증의 수술까지 위험율에 반영된 것이 아니므로 암수술급여금을

지급할 수 없다고 주장하여 서로 다툰다.

다. 당 위원회의 판단

신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 해당보험약관 및 청약

서, 진단서 등 관련자료의 기록내용을 종합하여 종피보험자의

폐암으로 인한 합병증 수술이 암수술급여금 지급대상에 해당하는

지 여부에 대하여 살피건대,

당해보험약관 제 8조(보험금의 지급사유) 제①항 5에 의하면

보험기간중 주피보험자 또는 종피보험자가 책임개시일 이후에

최초로 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접목적으로

하여 수술을 하였을 때 암수술급여금을 지급한다고 규정되어 있으

나, '95. 10. 1 개정 시행된 "보험민원 해소를 위한 약관해석

통일 시행방안"에 의하면 암으로 인한 합병증 발병시 수술을

하지 않으면 생명유지가 불가능하여 불가피하게 합병증을 수술

한 경우에는 암수술 급여금을 지급하도록 암수술 범위를 확대한

바 있으므로 종피보험자의 급양 위루술은 생명유지를 위한 불가

피한 수술에 해당하므로 암수술급여금을 지급함이 타당하다할 것

이므로 조정결정사항과 같이 결정한다.