1. 사건명 :  97-14,    보험 분쟁

2. 분쟁당사자

신 청 인 :  甲

피신청인 :  A생명보험(주)

3. 조정결정사항

피신청인은 신청인에게 해당보험약관이 정하는 바에 따라 암관련급여

금을 지급하라.

4. 신청취지

피신청인은 신청인에게 해당보험약관이 정하는 바에 따라 암관련보험

금을 지급하라는 조정결정을 바라다.

5. 이  유

가. 다툼이 없는 사실

신청인 甲이 '95. 2. 24  피신청인 A생명보험(주)와 자신을

피보험자로 한 보험계약 (가입금액 : 15,000천원, 월납보험료 :

24,250원)을 체결하고 이를 유지해 온 사실, 위 피보험자 甲

이 유방암 진단하에 '97. 1.17 좌측 유방절제술을 시행 받고 같은

해 1. 25까지 입원 치료한 사실 등에 대하여는 당사자 사이에

다툼이 없다.

나. 당사자  주장

신청인은 '94. 12. 20.  유방 X선 검사를 받은 결과  담당의사가

별 이상이 없다고 설명해 주었기 때문에 그 후 2년이 경과하도록

한 번도 병원에 가서 검사를 받은 사실이 없으며,  또한 보험가입

시에도 모집인에게 과거 유방암 검사 받은 결과를 이야기 하니까

암이 아니면 괜찮다고 해서 보험을 가입하였는데 '97.  1. 17. 유방

암 진단하에 좌측 유방 절제술을 시행받고 암관련보험금을 청구

하였으나 고지의무위반을 이유로 보험금을 지급하지 않고 계약을

해지처리함은 부당하다는 주장함에 대하여,

피신청인은 피보험자가 보험가입 2개월 전에 유방 X선 검사를 받

은 결과 좌측 유방 하반부 중앙에 미세석회화 병변이 보이므로

악성종양이 의심되어 6개월간 추적 관찰을 요한다는 소견이 있었

음에도 보험가입시 모집인에게는 구두로 유방암 검사결과 별

이상이 없다고 진술하고 청약서상에는 이러한 사실을 고지하지

않고 자필서명 하였는데 이에 대하여 피보험자 본인은 동 사실을

몰랐다고 주장하나 악성종양이 의심되는 중요한 사항에 대하여

몰랐다고 주장하는 것은 납득하기 어려우며 또한 '96. 12월 외래

진료 및 유방조정술을 시행한 고신복음병원 입원기록지 및 간호

기록지의 OOO의 과거병력란에 의하면 피보험자는 과거 2년전부

터 좌측 유방에 둔한 통증이 있어 왔음을 진술하고 있는 바, 본인

의 병리증상에 대하여 알지 못하였다는 것은 약관상 가입자의

중대한 과실에 해당하므로 계약해지는 타당하다고 주장하여 서로

다툰다.

다. 당 위원회의 판단

신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 해당보험약관 및 청약서,

홍인방사선과의원 발행 판독소견서 및 진료소견서, 고신대학교복음

병원 입원확인서, 외래진료기록지 및 간호기록지, 모집인확인서등

관련자료의 기록내용을 종합하여 피보험자가 해당보험 가입시

고의 또는 중대한 과실로 과거병력을 고지의무위반 하였는지

여부에 대하여 살피건대, 피신청인은 미세석회화 병변이 악성종양

에 해당한다고 주장하고 있으나 동 질병은 양성종양에 해당하고,

또한 '94. 12. 20 피보험자의 유방 X선 검사 결과 판독소견서에

의하면 미세석회화 병변이 보이나 6개월후에 변화유무의 관찰이

요망된다는 내용으로 보아 당시 피보험자에게 유방암이 의심된다

고 심도 있게 설명해 주지는 않았을 것으로 판단되는 바, 만약 그

당시 유방암이 의심되었다면 조직검사등 정밀검사를 받도록 하였

거나 바로 수술을시행하였을 것인데, 피보험자의 주장과 같이 당시

의사가 별 이상이 없다고 하였기 때문에 보험가입시 모집인에게

그대로 이야기 하였다는 진술과, 그 후 2년이 경과하도록 피보험

자는 한 번도 병원에 가서 검사를 받은 사실이 없는 정황 등으로

미루어 보아 당해 보험계약 체결시 고지의무위반에 가입자의

고의 또는 중대한 과실은 없다 할  것이므로 조정결정사항과

같이 결정한다.