합 의 서

2004. 3. 20. 19:20경 교통사고로 부상당한 피해자 ○○○ 사건과 관련하여 가해자 이○○와 피해자는 다음과 같이 합의한다.

다 음

1. 사고 내용

가. 사고일시 : 2004. 3. 20. 19:20경

나. 사고장소 : ○○시 ○○구 ○○동 ○○○ 소재 ○○아파트 앞 도로상

라. 가해차량번호 : 서울 55가○○○○호

마. 가해자 : 이○○ (주민등록번호 :      -       )

바. 피해자 : 김○○ (주민등록번호 :      -       )

2. 합의조건

가. 가해자는 피해자에게 금          원(｀       )을 형사합의금으로 지급한다.

나. 피해자는 위 형사합의금을 지급받고 가해자와 원만히 합의하였으므로 가해자의 처벌을 원하지 않는다.

다. 위 형사합의금은 보험회사에서 피해자에게 지급될 보상금과 별도로 가해자 개인이 지급하는 위로금이다.

라. 가해자는 위 형사합의금이 보험회사의 보상액에서 공제되지 않도록 하기 위해, 만일 보험회사가 보상금에서 위 형사합의금의 전부나 일부를 공제할 경우에는 공제되는 액수에 대해 가해자가 보험회사를 상대로 갖게 될 부당이득금반환청구권이나 보험금청구권을 피해자에게 양도한다.

마. 위와 같은 장래채권에 대한 채권양도의 효력을 확실히 하기 위해 가해자는 자신의 보험회사인 ○○○○○○보험주식회사에게 채권양도 통지를 한다.

바. 가해자가 이 합의서와 관련한 채권양도통지를 내용증명이나 배달증명으로 보험회사에 발송한 후 내용증명 원본을 피해자에게 교부한 때로부터 이 합의서의 효력이 발생하며, 채권양도통지를 하지 않으면 이 합의는 무효로 한다.

사. 위와 같은 채권양도가 있었음에도 불구하고 보험회사의 보상금에서 위 형사합의금의 일부라도 공제되거나 피해자가 형사합의금 상당의 돈을 지급받지 못할 경우 그 액수는 가해자가 다시 피해자에게 지급하기로 한다.

3. 위 합의내용을 증명하기 위해 이 합의서를 3부 작성하고 각 날인하여(또는 공증하여) 1부는 수사기관 또는 법원에 제출하고 나머지는 가해자측과 피해자 유족대표가 각 1부씩 보관한다.

※ 첨부서류

1. (대리인의 경우) 위임장 기타 대리권을 증명할 수 있는 서류 1통

1. 가해자와 피해자의 합의용 인감증명서 각 1통

2004.  4.  2.

가해자 : 이○○ (인)

주민등록번호 :

주소 :

피해자 : 김○○ (인)

주민등록번호 :

주소 :