소  장

원  고     1. 김  대  의

2. 김  하  나

3. 김  두  리

원고들 주소  서울 서초구 서초동 ○○아파트 101동 103호

소송대리인 변호사  임 용 수

서울 서초구 서초동 1712-4 명산빌딩 ○호

피  고     ○○보험주식회사

주소 서울 중구 ○○로 ○○빌딩 ○층

대표자 ○ ○ ○

보험금 청구의 소

청 구 취 지

1. 피고는 원고 김대의에게 금 42,857,142원, 원고 김하나에게 금 28,571,429원,    원고 김두리에게 금 28,571,429원 및 위 각 금원에 대한 2○○○. ○. ○.부터     이 사건 소장부본 송달일까지는 연 6푼의, 그 다음날부터 완제일까지는 연 2할     의 각 비율에 의한 금원을 각 지급하라.

2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.

3. 위 제1항은 가집행할 수 있다.

라는 판결을 구합니다.

청 구 원 인

1. 당사자의 지위

원고 김대의는 피고 ○○보험주식회사(이하 '피고회사')와 피보험자인 원고         김대의 및 피상속인 소외 망 유○○(이하 '망인')의 사망후유장애 등의 보험사고     발생시 보험금을 지급받기로 하는 증권번호 ○○○○○○의 ○○상해보험          계약(이하 '이 사건 보험계약')을 체결한 보험계약자이고, 원고 김하나, 김두리는     원고 김○○와 공동의 법정상속인입니다.

피고회사는 원고 김대의와 이 사건 보험계약을 체결한 보험사업자입니다.

2. 이 사건 보험계약의 체결 및 그 내용

가. 원고 김대의는 2○○○. ○. ○. 피고회사와 다음과 같은 내용의 보험계약을         체결하였습니다.

(1) ○○상해보험

(2) 증권번호              ○○○○○○

(3) 계약자                김대의

(4) 피보험자              김대의, 유○○

(5) 사망시 수익자         법정상속인

(6) 보험가입금액          100,000,000원(유○○의 사망시 보험금)

나. 원고 김대의는 피고회사에 이 사건 보험계약의 일시납 보험료 ○○원을            납입하였습니다.

3. 보험금지급사유의 발생

가. 사고일시

2○○. ○. ○○. 20:30경

나. 사고내용

(간단하게 기술함)

다. 사망 전후의 정황

(간단하게 기술함)

4. 맺음말

따라서 원고들은 피고회사에 대하여, 이 사건 보험계약의 망인의 보험사고로       인한  사망보험금 100,000,000원을 법정상속분에 따른 금액인 원고 김대의에게     금 42,857,142원(100,000,000원×3/7), 원고 김하나에게 금 28,571,429원         (100,000,000원×2/7), 원고 김두리에게 금28,571,429원 및 이에 대하여 망인     의 사망일인 2○○○. ○. ○.부터 이 사건 소장부본 송달일까지는 상법 소정의     연 6푼의, 그 다음날부터 완제일까지는 소송촉진등에관한특례법 소정의 연 2할     의 각 비율에 의한 지연손해금의 지급을 구하기 위하여 이 사건 청구에 이른       것입니다.

입 증 방 법

1. 갑 제1호증                                 호적등본

2. 갑 제2호증                                 시체검안서

3. 갑 제3호증                                 상해보험증권

4. 그밖의 입증방법은 소송의 진행에 따라 제출하겠습니다.

첨 부 서 류

1. 소장부본 1통

1. 납부서 1통

1. 소송대리위임장 1통

2○○○.  ○.  ○.

위 원고들 소송대리인

변호사  임 용 수

서울중앙지방법원  귀중