▣ 상해등급에 대해 보험사와 분쟁이 있는 경우

□ 문)

저는 직장 체육대회에서 축구를 하던중 목뼈를 다쳐 개인병원인 외과의원에서 몇 개월간 치료를 받고 장해등급 3급 판정을 받고 보험금을 청구하였습니다. 그러나 보험사는 본인의 신체상태를 보고 임의적으로 의원에서 판정한 장해등급보다 낮은 4급에 해당하는 보험금을 지급하고 있는데 병원에서 판정한 장해등급에 상응하는 보험금을 받을 수는 없는지요?

□ 답)

보험은 우발적인 외래사고로부터 발생한 신체 및 재산상의 손해를 보상하는 제도로서 발생한 보험사고가 해당상품의 약관에서 분류하는 재해에 해당하고, 신체상의 후유장해가 장해등급분류표상의 장해등급에 해당하는 경우 약정보험금을 지급하게 됩니다.

귀하의 목뼈 상해는 사고원인이 재해분류표상 재해에 해당하고 치료를 받아 오던 지역 외과의원에서 장해등급을 받았음에도 보험회사가 지역 의원에서 진단한 장해등급이 환자에게 지나치게 유리하게 등급이 산정되었음을 이유로 보험회사가 신체상태를 보고 임의로 경험칙에 따라 장해등급을 산출하여 진단한 장해등급보다 1등급 낮은 장해등급 4급에 해당하는 보험금을 지급한 것으로 추정됩니다.

이 경우 보험회사의 부당성여부를 판단하기 위해서는 귀하의 정확한 장해진단이 필요하므로 귀하와 보험회사가 합의하여 제3의 의료기관을 정하여 장해를 재 측정후 그 결과에 따라 보험금을 지급하기로 상호합의하는 것이 좋으리라 판단됩니다.

이 때 재측정에 따른 직접비용인 진단비는 귀하의 주장인 장해등급을 거부한 보험사가 부담하고, 기타 청구인이 지출한 교통비, 일당 등은 귀하의 당초 제출한 장해등급대로 측정된 경우 보험사가 부담하고, 보험사 주장대로 장해등급이 달리 측정된 경우에는 청구인이 부담하는 것이 타당할 것입니다.

참고로 장해보험금과 관련하여 현행 약관상 장해등급분류표상의 장해등급이 형평에 맞지 않아 불공평한 장해등급을 받거나 피보험자가 치료받던 지역병(의)원, 심지어 대학병원에서 진단한 장해등급을 보험회사가 인정하지 않는 사례가 빈발하고 있어 의료업계의 정확한 장해진단과 이를 신뢰하고 보험금을 지급하는 보험업계의 거래관행이 개선되어야 할 것입니다.